Предложено средство, обладающее антихеликобактерным действием. В качестве антихеликобактерного средства предложен низкоэтерифицированный некрахмальный полисахарид - пектат кальция, имеющий следующие физико-химические характеристики: степень этерификации - 1,2%, молекулярная масса - 39,3 кДа, содержание ангидрогалактуроновой кислоты - 67,3% и кальция - 38 мг/г образца. Вещество ранее было известно как пребиотик и профилактическим действием на развитие язвенных поражений желудка, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных средств. Показано выраженное действие in vitro пектата кальция на культуру Helicobacter pylori. Выявленная активность с учетом ранее известной позволяет считать пектат кальция универсальным средством для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, других гастроэнтерологических заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori. 2 табл.

Изобретение относится к медицине, конкретно к фармакологии, и касается средства, обладающего антихеликобактерным действием.

В настоящее время установлено, что бактерии Helicobacter pylori (HP) являются причиной развития хеликобактерного хронического гастрита, одним из важнейших факторов патогенеза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, лимфомы желудка низкой степени злокачественности, а также рака желудка. Лечение ряда заболеваний гастродуоденальной зоны включает в себя в качестве обязательного компонента проведение эрадикационной терапии в случае обнаружения у больных в слизистой оболочке желудка H.pylori. Существующие схемы стандартной антихеликобактерной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождаются побочными эффектами, атрофическими явлениями в слизистой желудка. Трехкомпонентная антибактериальная терапия с омепразолом не устраняет желудочную метаплазию слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, эрадикационный эффект современных антихеликобактерных схем (2-5 препаратов) колеблется от 65-94%. Вместе с тем увеличивается риск осложнений от лечения, появляются резистентные к терапии формы H.pylori, дисбактериоз. Наличие у больного устойчивого штамма делает данную терапию абсолютно бесперспективной, и даже 100% эрадикация Н.pylori еще не гарантирует от рецидива язвенной болезни. Оптимальная терапия «второй линии» после неудачной терапии Н. pylori еще не разработана. Современная фармакотерапия язвенной болезни не учитывает разнообразные сочетания факторов патогенеза заболевания у конкретного больного, недостаточно эффективна, небезопасна, не имеет в своем арсенале патогенетически обоснованных универсальных средств, обладающих цитопротекторным действием. Все вышесказанное обусловливает целесообразность поиска и разработки эффективных лекарственных препаратов, обладающих антихеликобактерным действием.

Наиболее близким является лекарственное средство Де-Нол (висмута трикалия дицитрат), который применяют преимущественно для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при активном хроническом гастродуодените и диспепсии, ассоциированных с Helicobacter pylori (в комбинации с антисекреторными средствами и антибиотиками). Де-Нол является антацидным средством, однако при приеме внутрь (в виде таблеток) он постепенно образует коллоидную массу, распределяющуюся по поверхности слизистой оболочки желудка, обволакивая париетальные клетки, оказывает не только антацидное, но и цитопротекторное действие. Практически не всасывается в ЖКТ.

Задачей изобретения является расширение арсенала средств для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и других гастроэнтерологических заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori.

Поставленная задача достигается применением в качестве антихелибактерного средства низкоэтерифицированного некрахмального полисахарида со степенью этерификации - 1,2%, молекулярной массой - 39,3 кДа - пектата кальция, полученного из коммерческого цитрусового высокоэтерифицированного пектина (Copenhagen Pectin A/S, Lille Scensved, Дания). Пектат кальция представляет собой сухой белый порошок и имеет следующие физико-химические характеристики: содержание ангидрогалактуроновой кислоты - 67,3% и кальция - 38 мг/г образца, степень этерификации - 1,2%, молекулярная масса - 39,3 кДа.

Новым в предлагаемом изобретении является то, что низкоэтерифицированный некрахмальный полисахарид пектат кальция с идентифицированной физико-химической структурой проявляет выраженное антихеликобактерное действие in vitro (культура Helicobacter pylori). Ранее были известны следующие свойства: пребиотическая активность (патент на изобретение № 2366429) и профилактическое действие для предотвращения развития язвенных поражений желудка, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных средств (патент на изобретение № 2330671).

Пектат кальция получали из коммерческого пищевого цитрусового пектина методом ионного обмена в неводной среде. На 1-м этапе проводили щелочную деэтерификацию пектина. Для этого 100 г пектина суспендировали в 500 мл 50% об. этанола, нагретого до 40°C. Смесь перемешивали при данной температуре в течение 25-30 мин и фильтровали через бязевый фильтр под вакуумом. Пектин на фильтре промывали 400 мл 50% об. этанола. Промытый пектин суспендировали в 500 мл 50% об. этанола и термостатировали при температуре 10-15°C. Затем к смеси добавляли 0,02 г индикатора тимолфталеина и при постоянном перемешивании, постепенно, порциями по 50 мл добавляли 1 М раствор NaOH в 50% об. этаноле. Каждую последующую порцию NaOH добавляли только после обесцвечивания окраски индикатора. Температуру смеси поддерживали в диапазоне 10-15°C. Процесс заканчивали, когда после добавления очередной порции NaOH не происходило изменение окраски индикатора в течение 1 часа. По окончании процесса полученную смесь нейтрализовали добавлением 100 мл 1 М раствора HCl в 50% об. этаноле, фильтровали через бязевый фильтр под вакуумом и затем промывали 400 мл 50% об. этанола.

На 2-м этапе промытый пектин суспендировали в 500 мл 50% об. этанола и при непрерывном перемешивании постепенно добавляли 20 г хлористого кальция, растворенного в 200 мл 50% об. этанола. Смесь перемешивали еще в течение 20 минут и фильтровали через бязевый фильтр под вакуумом. Образовавшийся пектат кальция промывали на фильтре последовательно 400 мл 50% об. этанола, 200 мл 70% об. этанола и 200 мл 95% об. этанола. Промытый пектат кальция сушили при 80°C до остаточной влажности не более 6%.

Применение некрахмального полисахарида пектата кальция в качестве антихелибактерного средства в литературе не описано. Эти новые свойства пектата кальция явным образом не вытекают из уровня техники и неочевидны для специалиста. Пектат кальция может применяться в качестве антихеликобактерного средства в комплексной антихеликобактерной терапии контингента больных согласно решениям согласительного совещания EHPSG в Майстрихте (Нидерланды) в сентябре 2000 г.

В качестве тест-объекта использован музейный штамм Helicobacter pylori, полученный из коллекции культур кафедры микробиологии ГОУ ВПО СибГМУ, обладающий всеми типичными свойствами для данного вида микроорганизмов. Штамм бактерий восстановлен из высушенной методом лиофильной сушки культуры путем разведения и трехкратного пересева с последующей окраской по Граму и идентификацией под микроскопом. В качестве дополнительных методов идентификации культуры были использованы геликобактер-тест (пр-ва НИИ ЭКФ, Санкт-Петербург) и каталазный тест (добавление культуры хеликобактер в каплю 3% перекиси водорода и ее вскипание в течение 3-5 сек).

Культура Helicobacter pylori выращивалась на стандартизованных питательных средах: полужидком мясо-пептонно-печеночном агаре и шоколадном агаре, приготовленном на основе Колумбийского агара (HiMedia Laboratories. Pvt. Ltd. Mumbai, India).

Приготовление питательных сред

1. Полужидкий мясо-пептонно-печеночный агар. В состав среды входят: мясная вода (250 мл), печеночный отвар (250 мл), вода дистиллированная (500 мл), пептон бактериологический сухой (10 г), натрий хлористый (5 г), агар-агар (1,6 г), pH среды 7,2-7,4. Питательная среда описанного состава после непродолжительного кипячения без пригорания стерилизуется в режиме автоклава при 1,1 атм и 121°C в течение 20 мин. Остуженная до 45°C питательная среда разливается по 5 мл в стерильные пробирки.

2. Шоколадный агар. В состав среды входят: Колумбийский агар (37 г), вода дистиллированная (1000 мл), стерильная цельная человеческая кровь (50 мл), смесь антибиотиков (полимиксин В, ванкомицин и цефазолин), pH среды 6,8-7,0. В питательную среду после растворения Колумбийского агара и непродолжительного кипячения добавляется 2,5% цельной донорской крови. Шоколадный агар должен иметь светло-коричневую окраску. Затем среда стерилизуется в режиме автоклава при 1,1 атмосфер и 121°C в течение 20 мин. В остуженную до 50°C питательную среду добавляется 2,5% стерильной лизированной донорской крови и смесь антибиотиков, затем готовый шоколадный агар разливается по чашкам Петри.

Постановка экспериментов по изучению влияния пектата кальция на рост Helocibacter pylori

Для посева были использованы суточные культуры микроорганизмов в разведении 500 микробных тел (по стандарту мутности), которые контролировали микроскопически. К взвеси микроорганизмов был добавлен стерильный физиологический раствор (контрольные пробирки) или растворы пектата кальция (на физ. растворе) в концентрациях 2% и 4%. Для достоверности результатов пробирки дублировались. Через 24 ч производили посев культур из пробирок на чашки Петри в количестве 0,05 мл, стеклянным стерильным шпателем, равномерно распределяя по поверхности питательной среды. Посевы помещали в анаэростат (ВВ1 GasPak Anaerobic Systems, Becton Dickinson, USA), для создания микроаэрофильных условий были использованы газогенераторные пакеты (ВВ1 CampyPak Plus, Becton Dickinson, USA). Анаэростат был помещен в термостат с температурой 37°C на 48-72 ч. По истечении суток подсчитывали количество выросших колоний на чашке, которые представляли собой мелкие, круглые, гладкие, прозрачные, росинчатые колонии диаметром 1-3 мм, имеющие характерное золотисто-желтое окрашивание. Для достоверности результатов чашки Петри дублировались. Чистоту культур микроорганизмов контролировали под микроскопом. В качестве дополнительных методов идентификации культуры были использованы геликобактер-тест (пр-ва НИИ ЭКФ, Санкт-Петербург) и каталазный тест (добавление культуры хеликобактер в каплю 3% перекиси водорода и ее вскипание в течение 3-5 сек).

Результаты исследований представлены в примерах 1-2.

Пример 1. В результате эксперимента показано снижение количества выросших колоний Helocibacter pylori в чашке Петри при использовании пектата кальция в концентрациях 2 и 4% через 48 ч экспозиции. Выявлена существенная ингибиция числа колоний в 11 и 2,2 раза соответственно относительно контрольных значений (табл.1). Максимальный антихеликобактерный эффект отмечался при использовании пектата кальция в 2% концентрации.

Таблица 1
через 48 ч
60 50
2. Пектат кальция, 2% (n=2) 10 0
3. Пектат кальция, 4% (n=2) 20 30

Пример 2. Для определения антихеликобактерного действия пектата кальция исследовали влияние полисахарида в концентрациях 2% и 4% через 72 ч экспозиции на рост Helocibacter pylori.

Аналогичные изменения отмечались через 72 ч наблюдения: существенное снижение числа колоний культуры Helocibacter pylori в 12 (2%) и 2,4 (4%) раза по сравнению с таковыми значениями чашек Петри с чистой культурой.

Таблица 2
Влияние пектата кальция на рост культуры Helocibacter pylori
Название группы, концентрация (количество наблюдений) Количество колоний Helocibacter pylori в чашке Петри
через 72 ч
1. Контроль (физ. раствор), (n=2) 70 50
2. Пектат кальция, 2% (n=2) 10 0
3. Пектат кальция, 4% (n=2) 20 30

Таким образом, в результате экспериментов выявлено подавление роста культуры Helocibacter pylori через 48 и 72 ч экспозиции, более выраженное при использовании пектата кальция в концентрации 2%.

Источники информации

1. Гуляев П.В. Адаптационные механизмы слизистой оболочки желудка и факторы, определяющие исходы терапии кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с Helocibacter pylori на догоспитальном этапе. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2009. - № 4. - С.30-34.

2. Крылова С.Г., Хотимченко Ю.С., Зуева Е.П., Амосова Е.Н., Разина Т.Г., Ефимова Л.А., Хотимченко М.Ю., Ковалев В.В. Гастрозащитное действие некрахмальных полисахаридов природного происхождения. // Бюлл. эксперим. биол. и мед. - 2006. - Т.142. - № 10. - С.437-441.

3. Сарсенбаева А.С., Игнатова Г.Л., Воротникова СВ. Методы диагностики инфекции Helocibacter pylori. Учебное пособие.-Челябинск, 2005 г. - 50 с.

4. Подопригора В.Г. Оксидативный стресс и язвенная болезнь. - М.: Медицина, 2004. - С.22-28.

5. Патент № 2330671 (RU) «Способ профилактики язвенных поражений желудка, вызванных приемом нестероидных противоспалительных средств». Авторы: Зуева Елена Петровна, Хотимченко Максим Юрьевич, Крылова Светлана Геннадьевна, Ефимова Лариса Анатольевна, Разина Татьяна Георгиевна, Амосова Евдокия Наумовна, Хотимченко Юрий Степанович. Опубликовано: 10.08.2008 Бюл. № 22.

6. Патент № 2366429 (RU) «Средство, обладающее пребиотической активностью». Авторы: Крылова Светлана Геннадьевна, Ефимова Лариса Анатольевна, Красноженов Евгений Павлович, Зуева Елена Петровна, Юрий Степанович Хотимченко, Максим Юрьевич Хотимченко, Валерий Владимирович Ковалев. Опубликовано: 10.09.2009. Бюл. № 25.

7. Kliotimchenko М., Zueva Е., Krylova S., Lopatina К., Khotimchenko Y., Rasina Т. Gastroprotective activity of pectins against acute indomethacine-induced gastric mucosal injury in rats. // Acta Pharmacologica Sinica (The 15-th World Congress of Pharmacology- China, 2006) - P.242.

8. Крылова С.Г., Ефимова Л.А., Зуева Е.П., Хотимченко Ю.С., Разина Т.Г., Амосова Е.Н., Лопатина К.А., Фомина Т.И. Противоязвенное действие некрахмальных полисахаридов. // Вестник РАМН - 2009. - № 11 - С.35-39.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Применение низкоэтерифицированного некрахмального полисахарида пектата кальция со степенью этерификации - 1,2%, молекулярной массой - 39,3 кДа в качестве антихеликобактерного средства.

В России в конце 90-х годов на диспансерном наблюдении находилось около 3 милн. больных язвенной болезнью, каждый десятый из которых был прооперирован.
В США язвенной болезнью страдают около 20 миллионов человек, из которых 10000 ежегодно подвергаются оперативному лечению и 6000 погибают от осложнений этого заболевания. Язвенная болезнь связана с нарушением нервных, а затем и гуморальных механизмов, регулирующих секреторную, моторную функции желудка и двенадцатиперстной кишки, кровообращение в них. В формировании язв в желудке наибольшее значение имеет снижение резистентности слизистой оболочки, ослабление ее сопротивляемости повреждающему воздействию кислого желудочного сока. В механизме развития язв в выходном отделе желудка и особенно в двенадцатиперстной кишке, напротив, решающим фактором является усиление агрессивности кислотно-пептического фактора. Образованию язв предшествуют ультраструктурные изменения и нарушения в тканевом обмене слизистой желудка. Раз возникнув, язва становится патологическим очагом, поддерживающим афферентным путем развитие и углубление болезни в целом и дистрофических изменений в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны в частности, способствует хроническому течению болезни, вовлечению в патологической процесс других органов и систем организма.
Однако этиология и патогенез ЯБ выяснены далеко не полностью. В настоящее время ряд исследований рассматривают язвенную болезнь как инфекционное заболевание, в большинстве случаев связанное с Helicobacter pylori. Считают, что Helicobacter pylori занимает центральное место среди этиологически-патогенетических факторов заболеваний гастродуоденальной зоны.
Эпидемиологические данные, полученные в разных странах, свидетельствуют о том, что более 80% язв с локализацией в желудке и 100% язв двенадцатиперстной кишки связаны с персистированием H. pylori.
Доказано, что после противоязвенной терапии с целью эрадикации H. pylori рецидивы в течение 5 лет наблюдаются у 5-10% больных в результате реинфекции.
В связи с этим выбор адекватных схем лечения язвенной болезни, направленных на разные стороны патогенеза ЯБ (снижение желудочной секреции, подавление продукции соляной кислоты, хеликобактерной инфекции, стимуляция регенерации слизистой оболочки), является весьма актуальной задачей.
Антихеликобактерная терапия считается стандартом лечения ЯБ, ассоциированной с H. pylori, что отражено в международных (1 и 2 Маастрихтские соглашения) и Российских рекомендациях по лечению гастроэнтерологических больных.
Согласно этим рекомендациям наиболее эффективной считается терапия, состоящая из базисного препарата (препарат висмута, ингибитор протонной помпы) и двух антибактериальных средств.
Выбор антибиотиков в антихелобактерной терапии имеет основное значение. Именно эти препараты определяют эффективность, переносимость и стоимость лечения. Экспертами ВОЗ в основной перечень препаратов, активных против H. pylori, отнесены метронидазол, тинидазол, коллоидный субцитрат висмута, азитромицин, кларитромицин, амоксициллин и тетрациклин.
Существует несколько факторов, значимо влияющих на результат противоязвенной терапии. Основным из них является резкое увеличение в популяции доли штаммов H. pylori, устойчивых к антибиотикам, используемым в схемах лечения. Результаты различных клинических исследований показывают, что эффективность терапии, содержащей метронидазол, на 30% ниже, если штамм H. pylori устойчив к этому препарату.
Другой важной проблемой является стоимость лечения. Чем она выше, тем больший процент эрадикации H. pylori должна обеспечивать схема терапии, чтобы быть экономически выгодной. Стандартные схемы лечения были экономически выгодными при своей достаточно высокой стоимости, если частота эрадикации H. pylori составляла 80-90%. В настоящее время, когда распространенность штаммов H. pylori, устойчивых к метронидазолу, достаточно высока, а эффективность стандартных схем лечения далека от идеальной, они перестают быть экономически выгодными.
В связи с этим в схемах антихеликобактерной терапии стали широко использовать макролиды, главным образом кларитромицин. Однако несмотря на высокую эффективность препарат является дорогостоящим и вызывал ряд побочных реакций (диарея), которые ухудшали переносимость терапии, что послужило основанием для поиска макролидов, которые не уступали бы кларитромицину по эффективности, но стоили бы дешевле и давали меньше побочных эффектов. Одним из таких препаратов является азитромицин.
Азитромицин-АКОС 0,25 №6 капсулы (азитромицин производства ОАО «Синтез» г. Курган) - первый представитель новой группы макролидных антибиотиков - азалидов. Он обладает широким спектром противомикробного действия. Связываясь с 50 S-субъединицей рибосомы, азитромицин подавляет биосинтез белков микроорганизма. Азитромицин-АКОС активен в отношении ряда грамположительных (S. pneumoniae, S. agalactiae, стрептоккоков групп C, F и G, Staphylococcus aureus и S. Epidermidis) и грамотрицательных микроорганизмов (Haemophilus influenzae, H. Parainfluenzae и H. ducreyi, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis и B. parapertussis, Neisseria gonorrhoeae и N. meningitides, Brucella melitensis, Helicobacter pylori, Gardnerella vaginalis), а также чувствительных анаэробных микробов (Сlostridium spp., Peptostreptococcus spp., и Peptococcus spp). Кроме того, препарат обладает активностью в отношении внутриклеточных и других микроорганизмов, в том числе Legionella pneumophila, Chlamydia trachomatis и C. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Listeria monocitogenes, Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi. Препарат не действует на грамположительные бактерии, устойчивые к эритромицину.
При приеме внутрь Азитромицин-АКОС хорошо всасывается, быстро распределяется в тканях, достигаются высокие концентрации антибиотика, также он обладает длительным периодом полувыведения и медленно выделяется из тканей. Перечисленные свойства позволяют применять препарат один раз в сутки в течение 3 дней с хорошим эффектом. Проникновение препарата внутрь клеток и накопление в фагоцитах, с помощью которых азитромицин транспортируется к месту инфекции, способствуют, в свою очередь, повышению его эффективности. Выводится Азитромицин-АКОС в основном с желчью в неизмененном виде (небольшая часть - почками).
Азитромицин-АКОС высоко активен в отношении H. pylori: его МПК 90 составляет всего 0,5 мг/л, а процент штаммов H. pylori, устойчивых к препарату, в популяции очень низкий - 3,7%.
Наиболее важным преимуществом Азитромицина-АКОС перед другими макролидами является его распределение в плазме крови, желудочной слизи, желудочном соке и ткани желудка после однократного приема. Данные ряда исследований убедительно доказали, что препарат эффективен даже в дозе 250 мг/сут., а использование низких дозировок препарата снижает риск побочных явлений и стоимость лечения.
Отмечено, что частота побочных реакций при использовании коротких схем лечения Азитромицином-АКОС приблизительно такая же, как при использовании стандартных схем антихеликобактерной терапии или даже ниже. Следовательно, важнейшим его достоинством является снижение затрат на лечение больного.
При сравнении стоимости эквивалентных по длительности схем лечения с использованием кларитромицина и Азитромицина- АКОС, стоимость Азитромицина-АКОС оказывается примерно вдвое ниже, а в схемах с низкими дозами и укороченными сроками применения в три раза ниже.
Таким образом, Азитромицин-АКОС является эффективным современным антибиотиком в комплексном лечении H. pylori.
Амосин® 0,25 №10-таб., 0,25 №20- капс., 0,5 №10-табл. (амоксициллин производства ОАО «Синтез», г. Курган) - единственный b-лактам, используемый для лечения инфекции H. pylori. Амоксициллин является производным ампициллина со значительно улучшенной фармакокинетикой при приеме внутрь.
Биодоступность Амосина® (амоксициллина) при приеме внутрь достигает 90%. Наиболее высокая активность препарата отмечена в отношении S. pneumoniae и H. pylori.
С 1996 г. Российской гстроэнтерологической ассоциацией проводятся динамические наблюдения за уровнем резистентности H. pylori к амоксициллину, метронидазолу и кларитромицину.
Так, в России за период с 1996 по 2001 г. число штаммов, резистентных к кларитромицину, увеличилось с 0 до 13,8%. Уровень резистентности к метронидазолу в России к 2001 г. составил 55,5%, что почти в 2 раза выше среднеевропейского показателя (25,5%).
Резистентных к амоксициллину штаммов H. pylori не было выделено с 1997 года.
В последние годы перед клиницистами возникла проблема выбора лекарственных препаратов, так как их арсенал постоянно пополняется новыми фармацевтическими средствами. Актуальным является выбор адекватных схем лечения H. pylori-ассоциированной язвенной болезни с учетом соотношения стоимость/эффективность рекомендуемого курса терапии. При использовании базисного препарата, а также Азитромицина-АКОС и Амосина® в качестве двух антибактериальных препаратов, достигаемые результаты лечения (степень эрадикации H. pylori и частота эпителизации язвенных дефектов) достаточно высоки, при этом стоимость курса терапии снижается в связи с более низкой стоимостью данных препаратов. Исходя из анализа ряда клинических исследований следует, что Азитромицин-АКОС и Амосин® нашли широкое применение в терапии язвенной болезни, ассоциированной с H. pylori, и являются эффективными современными антибиотиками, оптимизирующими лечение больных язвенной болезнью.

Helicobacter pylori – один из наиболее «популярных» микроорганизмов, широко изучаемый учеными из многих стран и известный как микроб, попадание которого в организм человека приводит к развитию язвенной болезни и гастрита, может способствовать формированию новообразований желудка (MALT-лимфома, аденокарцинома).

Установлено, что H. pylori выявляется приблизительно у 30-35% населения в детском возрасте и у 50-85% во взрослой популяции При наличии показаний к проведению эрадикационной терапии (абсолютных или относительных) (табл. 1) традиционно используются стандартные схемы лечения, в состав которых входят ингибиторы протонной помпы (ИПП) и антибактериальные препараты.

Таблица 1

Показания к проведению эрадикационной терапии.

Абсолютные показания для проведения эрадикационной терапии Относительные показания для проведения эрадикационной терапии Показания для проведения эрадикационной терапии при исключении всех других причин развития заболеваний
Язвенная болезньMALT-лимфомаАтрофический гастрит

Состояние после резекции желудка по поводу рака желудка

Первая линия родства с больными раком желудка

Желание пациента (после полной консультации врача)

Функциональная диспепсияГастроэзофагеальная рефлюксная болезньНПВП-гастропатии Железодефицитная анемияИдиопатическая тромбоцитопеническая пурпураВ 12 -дефицитная анемия

Как известно, эрадикацию инфекции H.pylori принято считать в случае эффективности более 80%. Однако существует ряд проблем, приводящих к снижению эффективности антихеликобактерной терапии. К основным причинам, способствующим уменьшению процента успешной эрадикации относятся:
1. Рост резистентности H. pylori к антибиотикам
2. Побочные эффекты ИПП и антибактериальных препаратов
3. Низкий комплайнс и нежелание пациента принимать антибиотики

Рост резистентности H. pylori к антибиотикам.

Отмечено, что повышение резистентности H. pylori к антибиотикам приводит к катастрофическому уменьшению эффективности эрадикации – с 80-90% до 30-60%. Одним из основных факторов, оказывающих негативное влияние на успех антихеликобактерной терапии является характерная для многих стран тенденция к росту резистентности микроорганизма к кларитромицину – важнейшему компоненту стандартной тройной схемы эрадикации первой линии.

Это нашло отражение еще в рекомендациях Третьего Маастрихтского консенсуса, где четко прописано, что кларитромицин нужно использовать в схемах эрадикационной терапии первой линии только при условии, что резистентность H. pylori к этому антибиотику в данном регионе не превышает 15-20%].

Суммируя результаты 20 европейских исследований, в которых проведена оценка результатов стандартной тройной терапии 1 линии, включавшей ингибитор протонной помпы (ИПП), амоксициллин и кларитромицин у 2751 пациента, можно заключить, что в случае чувствительности штаммов эрадикация достигается в среднем у 87,8%, а при устойчивости к кларитромицину – только у 18,3% пациентов, а по данным некоторых авторов, в условиях резистентности к кларитромицину процент эрадикации снижается даже до 14,3.

В рекомендациях же Четвертого Маастрихтского консенсуса определено, что для регионов с высокой и низкой резистентностью H. pylori к кларитромицину рекомендованы разные схемы терапии как первой, так и второй линии (табл. 2).

Таблица 2

Антихеликобактерная терапия Регионы с низкой устойчивостью H. pylori к кларитромицину Регионы с высокой устойчивостью H. pylori к кларитромицину
Терапия первой линии Схемы на основе кларитромицина, в качестве альтернативы схема на основе висмута (квадротерапия) Схема на основе висмута (квадротерапия) или квадротерапия без висмута
Терапия второй линии Схема на основе висмута (квадротерапия), если не использовалась в терапии первой линии или схема на основе левофлоксацина Схема на основе левофлоксацина
Терапия третьей линии Индивидуальный подбор препаратов после определения устойчивости микроорганизма к антибиотикам

По материалам Международных семинаров, организуемых Европейской Группой по изучению Helicobacter pylori, преобладает общемировая, хотя и неоднородная в разных странах и на разных континентах, тенденция к росту резистентности штаммов микроорганизма к кларитромицину (от 15% до 70%.).

Резистентность H. pylori к антибиотикам в России также активно изучается. В большинстве отечественных исследований прослеживается тенденция к росту резистентности микроорганизма к кларитромицину, что согласуется с известными общемировыми данными.

Существует ряд отечественных исследований, в которых получены данные о крайне низкой устойчивости H. pylori к макролидам и некоторым другим антибиотикам: 7,6% к эритромицину (10 из 133 штаммов), 3,8% — к метронидазолу (5 из 133 штаммов), 8,3% — клевофлоксацину (11 из 133 штаммов).

Важной новой информацией для практикующих врачей Санкт-Петербурга и СЗФО являются данные, полученные группой исследователей под руководством проф. В.И. Симаненкова в ходе наблюдательного исследования в 2013-2014гг. с целью оценки чувствительности H. pylori к антибактериальным препаратам, рекомендованным для использования в схемах эрадикации в г. Санкт-Петербурге.

По результатам бактериологического анализа уровень резистентности H. pylori к амоксициллину составил 6,3%, кларитромицину – 25%, левофлоксацину – 27%, метронидазолу – 42,5%. Полученные данные относят г. Санкт-Петербург к регионам с высокой устойчивостью H. pylori к кларитромицину, диктуя необходимость поиска новых эффективных схем эрадикации.

Таким образом, разнообразие полученных результатов подчеркивает факт существенных региональных особенностей резистентности микроорганизма H. pylori и невозможность экстраполировать результаты отдельно взятого региона на всю Россию.
Актуальной является оценка эффективности эрадикационной терапии в условиях резистентности микроорганизма к кларитромицину. Так, результаты одного из обширных мета-анализов (проведен анализ 93 исследований с привлечением 10178 пациентов) показали, что эффективность тройной терапии для эрадикации инфекции H. pylori в условиях резистентности микроорганизма к кларитромицину снижается в среднем до 50%.

Проф. Е.А. Корниенко и соавт. провели анализ зависимости эффективности эрадикационной терапии от чувствительности штамма Н. pylori к кларитромицину у детей. Суммарно по всем группам больных, в эрадикационную схему которых были включены макролиды, кларитромицин-чувствительные штаммы Н. pylori были выделены в 56,8% случаев, а кларитромицин-резистентные – в 43,2% случаев. Эрадикационная терапия была достоверно более эффективна у детей с кларитромицин-чувствительными штаммами: в 76,2% случаев удалось добиться эрадикации Н. pylori. Напротив, процент эрадикации у детей с кларитромицин-резистентным штаммом Н. pylori был минимален и составил всего 12,5%.

К основным способам оптимизации и повышения эффективности стандартной антихеликобактерной терапии относятся:
1. Использование высоких доз ингибиторов протонной помпы
2. Увеличение сроков эрадикационной терапии
3. Увеличение дозы традиционно используемых антибиотиков
4. Замена антибиотика, к которому существует высокая резистентность H. pylori в регионе, на новый антибактериальный препарат или препарат, к которому отсутствует первичная и не формируется приобретенная резистентность микроорганизма (использование новых антибиотиков, препаратов висмута, нитрофуранов)
5. Назначение последовательной эрадикационной терапии
6. Включение в схемы эрадикационной терапии препаратов, способствующих повышению эффективности эрадикации Helicobacter pylori (пробиотики, иммуномодуляторы)

Однако, как и у стандартных схем эрадикации, так и в схемах оптимизации есть отрицательные моменты.

Побочные эффекты ИПП связаны с их кислотосупрессивным действием, т.к. в условиях гипо- и ахлоргидрии существует риск развития мальабсорбции железа, кальция, цинка; непредсказуемо изменяется абсорбция ряда лекарственных препаратов при пероральном приеме (фармакокинетика лекарств базируется на нормальных значениях кислотности в желудке): препараты железа, дипиридамол, флюконазол, тироксин, карбонат кальция, теофиллин и др.; повышается риск развития инфекций желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы; желудок колонизируют микроорганизмы из орофарингеальной области и кишечника; повышается риск появления онкологических заболеваний (некоторые из микроорганизмов, не инактивирующихся в желудке в условиях гипо- и ахлоргидрии, могут вырабатывать канцерогены).

В результате длительное применение ИПП может быть фактором риска развития диареи, вызванной Clostridium difficile и внебольничного Clostridium difficile ассоциированного псевдомембранозного колита; риском развития кандидозного поражения ЖКТ; риском развития пневмонии и перелома шейки бедра.

Повышение дозы ИПП увеличивает концентрацию препарата в крови и, следовательно, усиливает антисекреторный эффект. При использовании высоких доз препаратов данной группы в схемах эрадикации серьезные побочные эффекты не успевают возникнуть в связи с коротким курсом приема препаратов. Однако увеличение дозы антисекреторных препаратов не всегда оптимально с точки зрения соотношения цена/качество и не уменьшает частоту развития осложнений язвенной болезни – например, кровотечения.

Ограничивают использование стандартных схем лечения и способов оптимизации разнообразные побочные эффекты антибактериальных препаратов, такие как тошнота, рвота, ухудшение пищеварения, нарушение микрофлоры кишечника вплоть до развития антибиотико-ассоциированной диареи, возможность развития осложнений со стороны печени и почек (изменение лабораторных показателей работы печени и почек), что особенно характерно для пациентов пожилого возраста с тяжелым коморбидным фоном заболеваний, развитие аллергических реакций вплоть до формирования поливалентной аллергии, головная боль, изменение вкуса и др.

Отрицательным моментом увеличения дозы препаратов является то, что данный способ повышения эффективности лечения хеликобактериоза может спровоцировать развитие осложнений, в особенности дисбиоза кишечника (дозозависимое влияние антибиотиков на состояние кишечной микрофлоры). Следует заметить, что увеличение дозы препарата, к которому уже возникла устойчивость микроорганизма, не позволяет значимо увеличить процент успешной эрадикации.

В ряде случаев пациент не способен соблюдать рекомендации врача и принимать все компоненты эрадикационной терапии так, как необходимо. Это связано с необходимостью одновременного приема большого количества лекарственных препаратов, а также с нежеланием больного принимать антибиотики из-за риска развития побочных эффектов, наличия аллергических реакций в анамнезе.

Отдельной проблемой является вопрос реинфекции, когда после успешной эрадикации H. pylori в течение ближайших лет чаще всего вновь наблюдается инвазия слизистой желудка H. pylori, которая, согласно кумулятивному показателю Каплана-Мейера (Kaplan-Meier), составляет через 3 года – 32±11%, 5 лет – 82-87%, 7 лет – 90,9%.

Использование пробиотиков.

Одним из наиболее перспективных направлений оптимизации схем эрадикационной терапии является дополнительное использование в ее составе пробиотиков, возможность применения которых указана в общепринятых стандартах лечения инфекции H. pylori: Четвертое Маастрихтское соглашение, Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению H. pyloriу взрослых, 2013, Пятое Московское соглашение – Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний, 2013 г.

Использование различных пробиотиков в качестве компонентов эрадикационной терапии получает все более широкое распространение. Как известно, классифицирование пробиотиков основывается на количестве микроорганизмов, входящих в препарат, их родовой принадлежности или наличии дополнительных компонентов в составе препарата.

Пробиотики подразделяют на монокомпонентные (монопробиотики), монокомпонентные сорбированные, поликомпонентные (полипробиотики), комбинированные (синбиотики); по составу – на бифидосодержащие, лактосодержащие, колисодержащие и состоящие из споровых бактерий и сахаромицет (самоэлиминирующиеся антагонисты) .

Наиболее перспективным считается использование в качестве дополнительных средств эрадикационной терапии как Lactobacilli spp., так и Bifidobacteria spp., которые выделяют бактериоцины, способные ингибировать рост H. pylori и нарушать адгезию микроба к эпителиальным клеткам желудка.

Последние исследования показали, что дополнительное к стандартной эрадикационной терапии назначение пробиотических штаммов Saccharomyces boulardii, Bacillussubtilis, Enterococcus faeciumи Streptococcus faecium улучшает комплаентность, снижает частоту и выраженность побочных эффектов (дисбиоз кишечника, антибиотик-ассоциированная диарея), повышает эффективность эрадикации микроба за счет прямого антагонистического влияния на H. pylori и повышения иммунного ответа организма человека].

Препараты с пробиотическим действием, кроме коррекции дисбиотических изменений кишечной микрофлоры, обеспечивают ряд дополнительных положительных эффектов: метаболические (положительное влияние на обменные процессы, нормализация липидограммы, уровня сахара крови и др.), иммунологические (улучшение показателей гуморального и клеточного иммунитета, снижение аллергизации организма), а также оказывают воздействие на H. pylori в желудке за счет прямого антагонистического влияния и стимуляции местной иммунологической защиты (укрепление слизистого защитного барьера и снижение выраженности воспаления слизистой оболочки желудка).

Таким образом, можно говорить о сверхсуммарном положительном эффекте пробиотических препаратов. Было установлено, что назначение больным с заболеваниями, ассоциированными с H. pylori, пробиотиков (на основе бифидобактерий, лактобацилл, культуры сенной палочки и др.) обладает протективным действием по отношению к состоянию микрофлоры кишечника и антагонистическим действием в отношении грибов рода Candida, снижает побочные эффекты антибактериальной терапии, в том числе предупреждает развитие антибиотикоассоциированной диареи, способствует наступлению более быстрой клинико-эндоскопической ремиссии заболевания и повышению эффективности эрадикации H. pylori за счет прямого антагонистического влияния на H. pylori и повышения иммунного ответа организма человека.

По данным проф. Ю.П. Успенского (2010) пробиотическую терапию следует назначать за 3-4 недели до проведения эрадикации для реализации иммуномодулирующего действия и повышения предсказуемости положительного эффекта эрадикации (преэрадикационная пробиотическая терапия); одновременно с эрадикационной терапией в течение 10 дней для повышения эффективности эрадикации и уменьшения риска развития побочных эффектов (ко-эрадикационная пробиотическая терапия); далее в течение 3-4 недель после проведения эрадикации с целью восстановления симбионтной микрофлоры кишечника и уменьшение вероятности реинвазии (реколонизации) H. pylori (постэрадикационная пробиотическая терапия). Таким образом, рекомендуемый вариант соотношения пробиотической и антихеликобактерной терапии представлен в таблице 5.

Таблица 5

Соотношение пробиотической и эрадикационной терапии.

Вариант терапии Продолжительность лечения Эффекты и причины выбора лечения
Преэрадикационная пробиотическая терапия 3-4 недели до начала эрадикации Реализация иммуномодулирующего действия и повышение предсказуемости положительного эффекта эрадикации
Ко-эрадикационная пробиотическая терапия Одновременно (10-14 дней) с эрадикационной терапией Повышение эффективности эрадикации и уменьшение риска развития побочных эффектов
Постэрадикационная пробиотическая терапия 3-4 недели после проведения эрадикации Восстановление симбионтной микрофлоры кишечника и уменьшение вероятности реинвазии (реколонизации) Helicobacter pylori

Основные положения назначения пробиотиков пациентам с Helicobacter pylori-ассоциированными заболеваниями(по Успенскому Ю.П., 2010).

1. Пробиотическая терапия не является компонентом эрадикационной терапии, следовательно, ее использование у больных, которым показана эрадикация, не может быть ограничено рамками принятых консенсусов, стандартов и рекомендаций
2. В отличие от агрессивной и небезопасной стандартной эрадикационной терапии, длительность назначения которой не превышает 7-10-14 дней, длительность пробиотической терапии не регламентируется жесткими временными рамками
3. При назначении пробиотической терапии больным, нуждающимся в эрадикации, нет необходимости опасаться побочных эффектов лекарственных взаимодействий пробиотиков с другими препаратами и кумуляции пробиотиков в организме
4. Основными целями использования пробиотической терапии при проведении эрадикации являются:

Протективное действие по отношению к собственной симбионтной микрофлоре на фоне использования антибиотиков (терапия прикрытия);

Усиление антихеликобактерного эффекта эрадикационной терапии (адъювантная терапия).

Монотерапия пробиотиками.

Данный способ лечения H. pylori-ассоциированных заболеваний может быть рекомендован пациентам с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки вне обострения, а также пациентам, инфицированным низкопатогенными штаммами микроорганизма или с непереносимостью антибиотиков.

Существует ряд как российских, так и зарубежных исследований, подтверждающих эффективность пробиотиков в качестве монотерапии для эрадикации H. pylori. Так, при использовании в качестве монотерапии пробиотика на основе молочно-кислых бактерий у больных с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с H. pylori, в стадии обострения эрадикация была достигнута в 48% случаев. Другими авторами были получены данные, что использование пробиотика на основе L. acidophilus приводило к эрадикации у 6 из 14 пациентов.Эти цифры являются достаточно высокими, особенно, если вспомнить, что к антибактериальным препаратам у H. pylori развивается устойчивость.

Согласно нашим данным, использование монотерапии пробиотиками рекомендуется при указании в анамнезе на аллергические реакции к антибиотикам, входящим в состав эрадикационных схем или при категорическом нежелании пациента принимать антибиотики, может назначаться лицам, инфицированным H. pylori без клинических проявлений хеликобактериоза, членам семей пациентов, инфицированных H. pylori.

Длительность монотерапии пробиотиками должна быть не менее месяца. По нашим данным, монотерапия синбиотиками обеспечивает достижение уровня успешной эрадикации H. pylori (39 и 41%), достоверно превышающего процент спонтанной эрадикации (3-5%). Назначение пробиотиков в качестве монотерапии может быть рекомендовано как альтернативный способ лечения хронического гастродуоденита, ассоциированного с H. pylori, в особенности при непереносимости компонентов стандартной антихеликобактерной терапии.

Результаты последних исследований показали, что не просто инновационным, а крайне актуальным является использование не пробиотиков на основе живых микроорганизмов, а использование метабиотиков — препаратов на основе продуктов метаболизма или структурных компонентов пробиотических микроорганизмов.

Крайне перспективным в качестве способа элиминации H. pylori из организма человека является использование препарата на основе инактивированных клеток пробиотических бактерий Lactobacillus reuteri DSMZ 17648 (Pylopass™), выделенных и переработанных биотехнологическим путем. Lactobacillus reuter iDSMZ 17648 – специально подобранный штамм лактобацилл, обладающий уникальной способностью специфично связываться с клетками H.pylori и образовывать коагреганты (рис. 1), не влияя на другие бактерии и на нормальную кишечную флору. Данное специфическое связывание снижает подвижность Helicobacter, а агрегаты патогенов перестают связываться со слизистой желудочно-кишечного тракта и «вымываются» из желудка, что в результате приводит к уменьшению колонизации H. pylori в слизистой оболочке желудка, снижая риск развития гастрита и язвенной болезни.

Рис. 1. Ко-агрегация между H. pylori and L. reuteri

На основе L. reuteri был разработан новый препарат с уникальным антихеликобактерным действием Хелинорм – инновационное безрецептурное антихеликобактерное средство из группы метабиотиков. Pylopass™ (торговая марка LonzaLtd., Швейцария) – это субстанция, которая входит в состав Хелинорм, содержит специфический штамм Lactobacillus reuteri DSMZ 17648.

Исследования эффективности Pylopass™ показали, что имеет место снижение уровня H. pylori после двухнедельного курса приема Pylopass™ по данным дыхательного уреазного теста (UBT). В качестве критерия оценки эффективности элиминации H. pylori использовался мочевиный дыхательный тест (МДТ): нагрузка H. pylori после 2 недель приема Pylopass™. Установлено, что на фоне приема плацебо отмечено изменение МДТ на 3% по сравнению с исходным, а при использовании Pylopass™ — на 16% изменение МДТ, по сравнению с исходным.

Таким образом, использование Хелинорм является перспективным у H.pylori-инфицированных лиц. Следует отметить, что актуальной является разработка новых подходов по безопасному и эффективному лечению лиц, которым невозможно провести стандартную эрадикационную терапию: это важно для лиц с указанием в анамнезе на непереносимость антибиотиков, развитие поливалентной аллергии; пожилых пациентов, имеющих поражение печени и почек; пациентов, инфицированных полирезистентными штаммами H. pylori и т.п.); членов семей H. pylori-инфицированных пациентов; H. pylori-позитивных лиц, не имеющих клинических симптомов поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Во всех этих случаях назначение Хелинорм может являться разумной альтернативной антибиотикотерапии.

Препарат Хелинорм может быть рекомендован:
В комплексе со стандартной эрадикационной терапией
В качестве подготовки к проведению эрадикационной терапии 3-4 недели
Одновременно с эрадикационной терапией 10-14 дней
После проведения эрадикационной терапии 3-4 недели
В качестве монотерапии
При выявлении H. pyloriу людей с диспепсией в отсутствие «симптомов тревоги» (болевой синдром, язвенные или эрозивные дефекты, агрессивные штаммы H. pylori, язвенная болезнь в анамнезе, неблагоприятная наследственность и т.д.), при хроническом неатрофическом гастрите и функциональной диспепсии
при реинфекции H. pylori
при неудачных курсах стандартной эрадикационной терапии
при случайном выявлении H. pyloriу практически здоровых людей
для превентивной терапии в межрецидивный период, в том числе с целью профилактики реинфекции
при полирезистентности H. pylori
для семейной профилактики хеликобактериоза
для профилактики стрессовых язв (операции, ожоги, травмы)
для профилактики рака желудка.

Роль генетических особенностей H. pylori.

Необходимо отметить, что только у небольшого числа H. pylori-инфицированных людей (менее 10-20%) развиваются H. pylori-ассоциированные заболевания. Это наблюдение объясняется тем, что популяция H. pylori обладает высокой гетерогенна, а ее штаммы значительно отличаются по вирулентности, следовательно, не все из них способны вызвать клинические проявления заболеваний.

Уже в 90-х годах говорили о разных штаммах H. pylori, отличающихся по своему геному и выделяли «ульцерогенные» (вырабатывают цитотоксины, ассоциированы с язвенной болезнью, активным гастритом) и «неульцерогенные» (не вырабатывают цитотоксины, ассоциированы с простым гастритом) штаммы микроорганизма. На сегодняшний день при подборе вариантов лечения такой важный фактор как генетические особенности штаммов H. pylori учитывается не всегда.

При этом следует заметить, что в случае инфицировании пациента низковирулентными штаммами также возможно использование монотерапии пробиотиками или Хелинорма в качестве альтернативы антибиотикам и ИПП.

В заключении следует заметить, что на сегодняшний день с учетом генетических и региональных особенностей возбудителя подходы к эрадикационной терапии не могут быть догматичными. Инновационным и перспективным подходом к профилактике и лечению хеликобактериоза является использование метабиотика Хелинорм как безопасного и эффективного препарата для уменьшения степени обсемененности H. Pylori слизистой оболочки желудка.

Успенский Ю.П., Барышникова Н.В., Фоминых Ю.А.
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова

Хеликобактер пилори – это вредоносная бактерия, которая по мере своего развития провоцирует поражение желудка и 12-перстной кишки. Она «обитает» в пилорическом отделе ЖКТ, что и объясняет ее название. В процессе лечения применяются таблетки от хеликобактер пилори, о применении которых необходимо узнать все заранее.

Прежде всего, необходимо учитывать, что обнаружение этой вредоносной бактерии в желудке не всегда является признаком заболевания. Вред будет наноситься исключительно при условии усугубленного иммунитета, что может сопровождаться развитием гастрита, язвы и другими более серьезными недугами. Эффективный курс лечения хеликобактер пилори позволяет исключить подобные последствия и даже добиться нормализации работы пищеварительной системы.

Гастроэнтерологи настаивают на том, что лечение от бактерии хеликобактер пилори должно проводиться исключительно таблетированными средствами. Объяснения этому таковы:

  • только медикаменты позволяют в кратчайшие сроки и максимально бережно нейтрализовать кислоту, производимую желудком;
  • достигается подавление такой секреции за счет специфической регуляции, а именно гормональной и рецепторной;
  • использование антибиотиков от хеликобактер восстанавливает слизистую поверхность и клетки эпителия.

При этом далеко не всегда таблетированные средства оказываются эффективными. Это объясняется тем, что бактерия способна вырабатывать специфический иммунитет к определенному антибиотику. Именно поэтому схемы лечения антихеликобактерной терапии могут быть рассчитаны не на один шаг (то есть полноценный курс), а на два-три и даже более. Учитывая это, необходимо с отдельным вниманием относиться к лекарствам от хеликобактер пилори.

Антибактериальные препараты, обладающие антихеликобактерной активностью

Выбор конкретного вида антибиотика – процесс сложный в борьбе с бактерией. Патологическая желудочная среда способна дезактивировать некоторые лекарственные вещества. Помимо этого, некоторые антибиотики от хеликобактер пилори просто не в состоянии оказаться в глубинных слоях слизи, в которых находится большинство бактериальных компонентов. Именно поэтому выбор медикаментов, способных справиться с патогенным микроорганизмом, не такой уж и обширный.

Наиболее востребованными, по мнению гастроэнтерологов, являются такие препараты против хеликобактер пилори, как:

  • Амоксициллин (Флемоксин);
  • Кларитромицин;
  • Азитромицин;
  • Тетрациклин;
  • Левофлоксацин.

Схема лечения антибиотиками от хеликобактер пилори с Де-нолом

Хотелось бы рассказать о схеме лечения хеликобактер пилори с Де-нолом. Этот противоязвенный препарат формирует на проблемной поверхности желудка и 12-перстной кишки протекционную пленку, которая исключает воздействие нежелательных факторов желудочного содержимого. Еще одним преимуществом Де-нола является стимуляция формирования защитной слизи и минимизирующих степень кислотности желудочного сока компонентов (бикарбонаты). Это способствует сосредоточению в проблемной слизистой поверхности факторов, обеспечивающих эпидермальный и клеточный рост, что означает восстановление работы пищеварительной системы.

Убить хеликобактер можно будет следующим образом:

  1. Комбинация Де-нола, а также Фуразолидона и Амоксициллина. Используются препараты в определенной дозировке (она зависит от возраста пациента, сопутствующих симптомов) дважды в течение 24 часов, семь суток. Гарантирует лечебный эффект в 71% случаев.
  2. Комбинация Де-нола, Кларитромицина и Амоксициллина. Использовать такое сочетание требуется два раза, ежедневно, на протяжении семи дней. По оценкам специалистов, эффект достигается в 93% случаев.

Однако это далеко не все антихеликобактерные средства, которые можно и нужно применять по определенным схемам.

Применение Макмирор

Макмирор (Нифурател) – это антибиотик из категории производных Нитрофурана. Это лекарственное средство характеризуется одновременно бактериостатическим (препятствует процессу распространения микроорганизмов) и бактерицидным воздействием (угнетает специфические химические реакции микробов).

Традиционно Макмирор принимают в рамках схемы эрадикационной терапии второй линии. Под этим подразумевается вмешательство после первой неудачной попытки избавиться от патологии. В отличие от классических средств, например, Метродиназола, Макмирор обладает более высокой степенью эффективности, потому что устойчивость к нему у бактерии еще не выработалась.

Рассказывая о том, как принимать это лекарство от хеликобактер, обращают внимание на то, что клинические исследования демонстрируют высокую степень результативности и минимальную токсичность наименования в лечении хеликобактера 4-компонентной схемой. Алгоритм таков: используют одновременно ингибитор протонной помпы, препарат висмута, а также амоксициллин и Макмирор. Все они используются одновременно, но не всегда в течение одного приема.

Главным условием является применение их по определенному графику в течение 24 часов с интервалами.

Что применяют в составе многокомпонентной схемы лечения

Подобрать конкретную схему для борьбы с хеликобактером может быть весьма непросто. Поэтому специалисты прибегают к различным комбинациям антибиотиков, что позволяет максимально бережно справиться с бактерией. Например, таблетки от хеликобактер могут применяться следующим образом:

  • первой линией защиты может оказаться Омепразол или Омез и аналогичные ему препараты, используемые совместно с Амоксициллином и Кларитромицином;
  • продолжительность курса зависит от обсемененности бактерией;
  • схема из четырех лекарственных препаратов может выглядеть следующим образом: составы с висмутом, Тетрациклин, Метронидазол и ингибиторы протонной помпы.

Учитывая вариативность возможных схем и курсов, важно постоянно находиться под контролем специалиста в процессе борьбы с хеликобактером. Это позволит избежать развития осложнений и критических последствий.

Как сохранить микрофлору и защитить печень от таблеток

Антибиотики при гастрите с хеликобактер, безусловно, позволяют справиться с бактерией, однако далеко не всегда позволяют сохранить микрофлору или, тем более, защитить печень. В связи с этим необходимо озаботиться так называемой пробиотической терапией. В рамках такого лечения используется препарат Бифиформ, Линекс, а также некоторые гепатопротекторы.

Назначаются такие наименования в минимальной дозировке – от одной-двух таблеток в сутки. При этом специалистом учитывается степень активности желудочного сока, возраст пациента, общее состояние пищеварительной системы после курса лечения антибиотиками. В среднем восстановительный курс продолжается от 10 суток, но может достигать 14 дней. После завершения указанного срока проводится диагностика, позволяющая определить работу пищеварительной системы, печени и наличие в ней бактерий.

Несмотря на профилактическое назначение пробиотической терапии, она также не может продолжаться дольше двух-трех недель. Именно поэтому не рекомендуется заниматься самолечением, а при первых неприятных симптомах обращаться к гастроэнтерологу.

В 1985 году в Медицинском журнале Австралии учёные Барри Маршалл и Робин Уоррен опубликовали результаты своих экспериментов, которые указывали на то, что инфекция хеликобактер пилори вызывает гастрит. За открытие роли этого микроорганизма в развитии заболеваний пищеварительного тракта учёных в 2005 году наградили Нобелевской премией по физиологии и медицине. С того времени прошло много лет, а роль и влияние H. pylori на желудочно-кишечный тракт продолжает активно изучаться. К главным вопросам, волнующих учёных, можно отнести следующие: стоит ли проводить эрадикацию бактерии, а также какая схема лечения антибиотиками наиболее эффективна?

Стоит ли лечить бактерию

Хотя существуют противники теории того, что хеликобактер пилори является основной причиной гастрита и язвы желудка, большинство врачей и исследователей настаивают на эрадикации (уничтожении) этого микроорганизма.

Распространённость заражения людей хеликобактер пилори по всему миру достигает 50% .

Хеликобактерия - причина большинства случаев заболевания гастритом, язвенными болезнями желудка и ДПК

По данным статистики, бактерия хеликобактер пилори является причиной более 90% язв двенадцатипёрстной кишки и 70–80% язв желудка, более 90% гастритов.

Если расспросить врачей старшего поколения, то можно узнать, что с внедрением лечения, основанного на уничтожении инфекции, в несколько раз уменьшилось количество осложнений, иногда требующих травматических оперативных вмешательств.

Показания к эрадикации хеликобактер пилори

Показания к эрадикации бактерии:

  • язва желудка и/или двенадцатипёрстной кишки (активная или зажившая, осложнения язвенной болезни);
  • атрофический гастрит;
  • MALT-лимфомы желудка;
  • больные раком желудка родственники 1 степени;
  • состояние после частичной или после эндоскопического лечения в связи с новообразованием желудка (MALT-лимфомой, аденомой, раком);
  • тяжёлое воспаление, поражающее весь желудок;
  • воспаление, ограниченное в основном телом желудка;
  • интенсивные атрофические изменения;

Раз в 5–6 лет собирается конгресс учёных и врачей, который издаёт рекомендации по эрадикации хеликобактер пилори. Они носят название Маастрихтский консенсус. Последний такой консенсус (четвёртый) был собран в 2010 году во Флоренции, на котором в том числе обсуждалось, сколько необходимо принимать тот или иной препарат.

  • длительное (больше 1 года) лечение, которое снижает секрецию желудочной кислоты;
  • повышенный фактор риска развития : курение в больших количествах, интенсивное воздействие пыли, угля, кварца, цемента и/или работа в шахте;
  • желание пациента, который боится заболеть раком;
  • диспепсия, не связанная с пептической язвой (функциональная диспепсия);
  • недиагностированная диспепсия (в рамках стратегии «обследовать и лечить»);
  • гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
  • профилактика развития язв и их осложнений до или во время длительного лечения нестероидными противовоспалительными средствами;
  • невыясненная железодефицитная анемия;
  • первичная иммунная тромбоцитопеническая пурпура;
  • дефицит витамина В12.

При наличии этих показаний пациенту нужно пройти обследование. При обнаружении заражения необходимо начать лечение.

Какие существуют схемы лечения

Цель эрадикации состоит в излечении заболевания, предупреждении рецидивов язвенной болезни и снижении риска развития рака желудка. При назначении схемы лечения во внимание принимаются, какая распространённость в области проживания пациента штаммов Helicobacter pylori, резистентных к кларитромицину, цены препаратов, аллергические и побочные реакции, лёгкость приёма лекарственных средств.

Оптимальная схема эрадикации H. pylori должна обладать ≥95% успешностью у пациентов, заражённых чувствительными штаммами бактерий, и ≥85% успешностью у больных с устойчивыми штаммами микроорганизмов. Желательно, чтобы эти препараты были простыми в приёме, тогда больной будет более склонен к лечению.H. pylori, как и любой другой микроорганизм, развила в себе устойчивость к действию антибактериальных препаратов, что обусловило создание нескольких способов лечения.

Критериями выбора конкретной схемы являются наличие устойчивости бактерии к кларитромицину в регионе проживания пациента. Если в стране резистентность хеликобактерии к этому антибиотику превышает 15–20%, в курсе лечения он не применяется.

В состав всех схем эрадикации H. pylori, кроме антибактериальных средств, входят ингибиторы протонной помпы (ИПП). Они подавляют образование желудочной кислоты и повышают кислотность в желудке, создавая неблагоприятные условия для жизнедеятельности этого микроорганизма, тем самым убивая его.К ингибиторам протонной помпы относятся омепразол, пантопразол, эзомепразол, лансопразол.

Галерея ингибиторов протонной помпы (ИПП)

Пантопразол Лансопразол Омепразол

Лечение в странах с низкой устойчивостью H. pylori к кларитромицину (<15–20% штаммов)

Первая линия лечения (классическая тройная терапия)

Первая линия включает в себя:

  • традиционную тройную терапию: на протяжении 7 дней ИПП + кларитромицин + амоксициллин или метронидазол (при аллергии на пенициллины). Чтобы повысить эффективность лечения, можно рассмотреть возможность удваивания дозы ИПП и/или увеличения длительности лечения до 10-14 дней;
  • висмут-содержащую квадротерапию (висмута субцитрат (субсалицилат) + тетрациклина гидрохлорид + метронидазол или тинидазол + ИПП в течение 10–14 дней).

Вторая линия

  • висмут-содержащая квадротерапия (висмута субцитрат (субсалицилат) + тетрациклина гидрохлорид + метронидазол или тинидазол + ИПП в течение 10–14 дней) - если в качестве первой линии использовалась традиционная тройная терапия;
  • тройная терапия на основе левофлоксацина (левофлоксацин + амоксициллин + ИПП в течение 10–14 дней).

Третья линия

При неудаче двух первых линий лечения, назначается индивидуализированная терапия на основе определения чувствительности культуры H. pylori, выделенной после биопсии желудка, к антибактериальным средствам (чаще всего к кларитромицину и левофлоксацину).

Если хеликобактерия чувствительна к кларитромицину, рекомендуют тройную терапию: амоксициллин + кларитромицин или тинидазол или метронидазол + ИПП в течение 10–14 дней

Если же она чувствительна к левофлоксацину, назначают следующую список препаратов: левофлоксацин + ИПП + амоксициллин в течение 14 дней.

Страны с высокой резистентностью бактерии к кларитромицину (>15–20% штаммов)

Терапия первой линии

  • Висмут-содержащая квадротерапия (висмута субцитрат (субсалицилат) + тетрациклина гидрохлорид + метронидазол или тинидазол + ИПП в течение 10–14 дней);
  • последовательная терапия (первые пять дней – ИПП + амоксициллин; следующие 5 дней – ИПП + кларитромицин + метронидазол или тинидазол); эта схема не показана при одновременной резистентности у H. pylori к кларитромицину и метронидазолу;
  • сопутствующая терапия (ИПП + амоксициллин + кларитромицин + метронидазол или тинидазол в течение 10–14 дней) - так называемая квадротерапия без препаратов висмута.

Вторая линия

При неудаче лечения по схеме первой линии рекомендуют тройную терапию на основе левофлоксацина (пить левофлоксацин + амоксициллин + ИПП в течение 10–14 дней).

Третья линия

Схемы лечения основываются на определении чувствительности хеликобактер пилори к антибиотикам (чаще всего к левофлоксацину или кларитромицину).

Следует помнить, что конкретную схему лечения может назначить только врач, основываясь на индивидуальных особенностях здоровья пациента, результатах проведённого обследования и данных распространённости устойчивых к антибиотикам штаммов H. pylori в данном регионе.

Противопоказания и побочные эффекты

У 5–20% пациентов при приёме препаратов для эрадикации бактерии наблюдаются побочные эффекты. Они, как правило, имеют нетяжелый характер и не требуют отмены лечения.

Название препарата Побочные эффекты
Частые
Побочные эффекты
Нечастые
Противопоказания
Ингибиторы протонной помпы
  • кашель;
  • фарингит;
  • боль в животе;
  • диарея.
  • парестезии (нарушение чувствительности);
  • алопеция (облысение).
  • нарушение функции почек;
  • для некоторых средств – беременность и детский возраст.
Кларитромицин
  • может болеть живот;
  • изменённое чувство вкуса (металлический привкус).
  • аллергические реакции.
повышенная чувствительность к макролидам
Амоксициллин
  • сыпь;
  • диарея.
  • кристаллурия (кристаллы солей в моче);
  • аллергические реакции.
  • повышенная чувствительность к пенициллинам и цефалоспоринам;
  • инфекционный мононуклеоз (инфекционное вирусное заболевание);
  • с осторожностью - беременным.
Метронидазол
  • тромбофлебит;
  • тошнота;
  • головная боль;
  • выделения из влагалища.
  • токсическое поражение зрительного нерва;
  • гепатит;
  • тромбоцитопения (снижение тромбоцитов в крови).
  • повышенная чувствительность к препарату;
  • I триместр беременности;
  • болезни системы крови;
  • поражение ЦНС.
Соли висмута
  • тёмное окрашивание языка, зубов и стула;
  • диарея;
  • тошнота;
  • рвота.
  • головокружение;
  • головная боль;
  • токсическое поражение нервной системы.
  • беременность;
  • грудное вскармливание;
  • заболевание почек.
Тетрациклин повышенная чувствительность к свету азотемия (повышение содержания азотистых веществ в крови)
  • повышенная чувствительность к препарату;
  • заболевания почек и печени;
  • беременность;
  • грудное вскармливание;
  • детский возраст.
Тинидазол
  • изменённое чувство вкуса (металлический привкус);
  • кандидозный вагинит (грибковое поражение влагалища).
  • спутанность сознания;
  • возбуждение;
  • судороги.
  • повышенная чувствительность к препарату;
  • беременность;
  • грудное вскармливание;
  • болезни системы крови;
  • заболевания нервной системы;
  • детский возраст.
Левофлоксацин
  • диарея;
  • головная боль;
  • тошнота.
  • аритмия (нарушения сердечного ритма);
  • гипогликемия (снижение уровня глюкозы крови);
  • реакции гиперчувствительности;
  • тендинит (воспаление сухожилий).
  • повышенная чувствительность к препарату;
  • эпилепсия;
  • тендинит, вызванный фторхинолонами, в анамнезе;
  • детский возраст;
  • беременность;
  • грудное вскармливание.

Открытие способа лечения антибиотиками (видео)

Инфекция хеликобактер пилори остаётся одной их главных причин возникновения гастрита и язвы желудка. Своевременное лечение позволяет убить эту бактерию и снизить вероятность рецидивов заболеваний, их осложнений и развития рака желудка.