Лекция для слушателей VI факультета цикла "Судебная медицина".-САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, 1996

По своему происхождению гипоксия подразделяется на дыхательную, анемическую, циркуляторную и тканевую.

В судебной медицине наибольшее практическое значение имеют различные формы острого кислородного голодания, когда наряду с недостаточным поступлением кислорода в организм, в нем накапливается избыточное количество углекислоты.

Механическая асфиксия: лекция / Козлов В.А. — 1996.

библиографическое описание:
Механическая асфиксия: лекция / Козлов В.А. — 1996.

html код:
/ Козлов В.А. — 1996.

код для вставки на форум:
Механическая асфиксия: лекция / Козлов В.А. — 1996.

wiki:
/ Козлов В.А. — 1996.

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра судебной медицины "УТВЕРЖДАЮ" Начальник кафедры судебной медицины профессор полковник медицинской службы В.Д.Исаков " _ ." _ . 1996 г.

по судебной медицине

"МЕХАНИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ"

для слушателей VI факультета

Обсуждена на заседании кафедры " _ ." _ .1996 г.

Дополнена " _ ." _ .1996 г.

Санкт-Петербург 1996 год

Целевая установка: 0 изложить основные сведения о прижизненном течении, общих признаках и классификации видов механической асфиксии, генезе смерти, диагностики повешения и особенностях судебно-медицинской экспертизы этого вида механической асфиксии.

Место занятия: учебно-методический комплекс.

Время занятия: 2 часа 90 мин.

ПЛАН ЛЕКЦИИ И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ

Введение - 5 мин

1. Определение понятия "механическая асфиксия" Классификация видов механической асфиксии - 10 мин
2. Процесс механической асфиксии и ее признаки на трупе - 20 мин
   • 2.1. Патофизиологические нарушения и их основные проявления
   • 2.2. Признаки асфиксии
3. Повешение - 40 мин
   • 3.2. Странгуляционная борозда, ее характеристика,
4. Особенности судебно-медицинской экспертизы при смерти от повешения - 10 мин

Заключение - 5 мин

ВВЕДЕНИЕ

Организм человека представляет собой открытую биологическую систему, имеющую множество связей с окружающей средой. Для поддержания жизни, наряду с другими условиями, организму необходимо достаточное количество кислорода.

Изменения во внешней среде или в самом организме, приводящие к недостатку кислорода (гипоксии), могут вызвать расстройство здоровья, а также служить непосредственной причиной смерти.

По своему происхождению гипоксия подразделяется на дыхательную, анемическую, циркуляторную и тканевую. В судебной медицине наибольшее практическое значение имеют различные формы острого кислородного голодания, когда наряду с недостаточным поступлением кислорода в организм, в нем накапливается избыточное количество углекислоты.

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ "МЕХАНИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ"

КЛАССИФИКАЦИЯ ВИДОВ МЕХАНИЧЕСКОЙ АСФИКСИИ (10 МИН)

Асфиксия, вызванная воздействием на организм механического фактора, называется механической асфиксией.

Механическая асфиксия сопровождается острым расстройством легочного дыхания, нарушением кровообращения и функций центральной и нервной системы. В течение многих минут асфиктическое состояние заканчивается смертью. В принципе оживление в состоянии асфиксии возможно, но удается очень редко. В большинстве подобных случаев оживленные гибнут через различные сроки от пневмонии или необратимых изменений со стороны центральной нервной системы.

В зависимости от характера и места воздействия внешнего фактора различают следующие виды механической асфиксии.

Классификация механической асфиксии:

1. Странгуляционная асфиксия
   • - повешение
   • - удавление петлей
   • - удавление руками
   • - удавление твердым предметом
2. Компрессионная асфиксия
   • - сдавление груди и живота
3. Обтурационная асфиксия
   • - закрытие дыхательных отверстий руками, мягкими предметами
   • - закрытие просвета дыхательных путей компактными инородными телами
   • - аспирация сыпучих веществ
   • - аспирация жидкостей
     • - аспирация желудочного содержимого
     • - утопление в воде:
       • а) истинное ("мокрое")
       • б) асфиктическое ("сухое")
     • - утопление в других жидких средах
4. Асфиксия в ограниченном замкнутом пространстве

2. ПРОЦЕСС МЕХАНИЧЕСКОЙ АСФИКСИИ И ЕЕ ПРИЗНАКИ НА ТРУПЕ (20 мин)

2.1. Патофизиологические нарушения и их основные клинические проявления при неосложненной асфиксии достаточно хорошо изучены в экспериментах на животных. Различают 5 периодов асфиксии: 1) предасфиктический, 2) одышки, 3) кратковременной остановки дыхания,(или период покоя), 4) терминального дыхания, 5) стойкой остановки дыхания. Вслед за прекращением дыхания обычно через 5-8 минут от начала асфиксии останавливается и сердце.

В предасфиктическом периоде происходит кратковременная на 10-15 секунд остановка дыхания, иногда сопровождающаяся беспорядочными движениями. В этот период пока никаких признаков асфиксии еще не наблюдается. Во втором периоде в связи с накоплением углекислоты и недостатка кислорода дыхание учащается, становится бурным. Вначале вдохи становятся более глубокими и продолжительными, чем выдохи (инспираторная одышка). Примерно, через минуту инспираторная одышка сменяется экспираторной, при этом начинают преобладать выдыхательные движения. К концу экспираторной одышки наблюдаются сильные клонические судороги, часто сопровождающиеся выделением кала и мочи. Третий период - остановка дыхания; для этого периода характерно отсутствие дыхания, рефлексов, болевой и тактильной чувствительности, отмечаются лишь сердечные сокращения. Видимые слизистые становятся синюшными, зрачки расширяются, сердцебиения замедляются. После этого наступает четвертый период - период терминальных дыханий. В эксперименте животное широко раскрывает рот и как бы ловит воздух. По прекращении терминального дыхания наступает пятый период асфиксии - стойкая остановка дыхания. Дыхательные движения отсутствуют, сердечные сокращения учащаются и слабеют. Через некоторое время, чаще к 6-8 минуте от начала асфиксии, останавливается и сердце, наступает смерть. Изредка сердце после остановки дыхания может продолжать работать до 15-30 минут.

Асфиксия с самого начала вызывает резко выраженные сердечно-сосудистые расстройства . При остановке или замедлении дыхания кровообращение в легких нарушается, сердцебиения замедляются, давление в артериях падает. Правый желудочек и предсердие переполняются кровью, что затрудняет отток крови из систем полых вен, вызывая переполнение кровью яремных и других вен, цианоз лица, полнокровие паренхиматозных органов. Продолжительность расстройства сердечно-сосудистой системы во многом зависит от состояния самого сердца. При некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях течение асфиксии может быть прервано в любой ее фазе остановкой сердца еще до прекращения дыхания. В таких случаях выраженность признаков механической асфиксии на трупе может быть минимальной или они вовсе отсутствуют.

Механическая асфиксия сопровождается тяжелыми нарушениями со стороны центральной нервной системы. Сознание утрачивается в конце первой или в начале второй минуты; при удавлении, особенно при повешении, значительно раньше. При медленно развивающейся асфиксии потере сознания предшествует расстройство зрения, слуха, утрачивается чувство боли.

Для механической асфиксии характерна быстро наступающая адинамия, активные движения становятся невозможными. Повышение возбудимости гладкой мускулатуры кишечника и мочевого пузыря при одновременном расслаблении сфинктеров приводит к непроизвольному извержению мочи и кала. По этой же причине происходит выделение семенной жидкости у мужчин и содержимого цервикального канала у женщин.

Разнообразие в проявлениях механической асфиксии связано с большим числом условий, влияющих на ее течение. Основное значение при этом имеют вид механической асфиксии, а также индивидуальные особенности организма, такие как возраст, выносливость к кислородному голоданию, наличие заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы.

2.2. Признаки асфиксии. При смерти от механической асфиксии наблюдается ряд признаков, обнаруживаемых при исследовании трупа. Однако эти признаки, именуемые общеасфиктическими , встречаются не только при механической асфиксии, но и при других состояниях, когда смерть наступает быстро, например, при внезапной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, электротравме и др. В то же время нередки случаи, когда при смерти от механической асфиксии выраженность этих признаков может оказаться незначительной. Очевидно, точнее было бы говорить о признаках быстро наступившей смерти . Эти признаки можно подразделить на наружные и внутренние.

К наружным признакам относят следующие:

• 1) мелкие кровоизлияния в соединительной оболочке глаз; они могут быть множественными, чаще локализация на переходных
  складках конъюнктивны; при длительно протекающей асфиксии такие
  же кровоизлияния могут образовываться в коже век, лица, шеи,
  верхней части груди, на слизистой оболочке рта; этот признак,
  свидетельствующий о повышении внутривенного давления и увеличе-
  нии проницаемости сосудистой стенки на почве гипоксии, является
  ценным, но он не постоянен.
• 2) цианоз лица - часто встречающийся, но также непостоянный признак. Он может исчезать в первые часы после наступления
  смерти в результате стекания крови в нижележащие части трупа; с
  другой стороны при положении трупа лицом вниз синюшность может
  возникнуть и в тех случаях, когда смерть н связана с механичес-
  кой асфиксией.
• 3) разлитые интенсивные темно-фиолетовые трупные пятна; интенсивность их связана с жидким состоянием крови и потому лег-
  ким ее перемещением в нижележащие части тела; такое состояние
  трупных пятен характерно для всех случаев, когда смерть наступа-
  ет быстро, поэтому характерно для всех случаев, когда смерть
  наступает быстро, поэтому диагностическое значение этого призна-
  ка невелико;
• 4) непроизвольное мочеиспускание, дефекация и извержение полового секрета отмечаются при механической асфиксии далеко не в каждом случае и иногда наблюдается при других видах смерти (электротравмы, отравлений некоторыми ядами, скоропостижной смерти).

К внутренним признакам смерти от асфиксии относятся:

• 1) темная жидкая кровь - признак, постоянно наблюдаемый при механической асфиксии; однако такое же состояние крови свойственно и многим другим видам быстро наступившей смерти; темный цвет крови объясняется посмертным поглощением кислорода крови переживающими тканями.
• 2) переполнение кровью правой половины сердца связано с затруднением кровообращения в малом круге; при быстрой смерти в правой половине сердца крови всегда больше, чем в левой; однако при смерти от механической асфиксии различие в кровенаполнении обеих половин сердца всегда более отчетливое.
• 3) полнокровие внутренних органов - встречается при многих видах быстро наступившей смерти; само по себе оно диагностического значения не имеет.
• 4) малокровие селезенки - признак, встречающийся сравнительно редко; разными авторами он оценивается неодинаково, но большинство склоняется к тому, что малокровие селезенки в сочетании с другими данными следует использовать для диагностики смерти от механической асфиксии.
• 5) подплевральные и подэпикардиальные мелкие кровоизлияния являются частой находкой при механической асфиксии. Величина их обычно небольшая - от точечных до размеров просяного зерна, цвет интенсивно темно-красный, часто с синюшным оттенком; количество их от единичных до десятка и более; под плеврой легких они чаще всего обнаруживаются на диафрагмальной и междолевых поверхностях, на сердце - под эпикардом на задней его поверхности; возникновение этих кровоизлияний обусловлено резким повышением давления в мелких венах и капиллярной сети в период судорог, а также увеличением проницаемости сосудистой стенки в результате кислородного голодания тканей; мелкие кровоизлияния при механической асфиксии наблюдаются не только под серозными оболочками, но и в мышцах и во всех внутренних органах, как морфологическое проявление чрезвычайно быстрой реакции сосудистой системы на возникновение в организме острого кислородного голодания; мелкие кровоизлияния под плеврой и эпикардом встречаются и при других видах смерти, однако при механической асфиксии они встречаются чаще и бывают более многочисленными.

Таким образом, несмотря на большое число общеасфиктических признаков, среди них нет _ ни одного постоянного. и патогномоничного для механической асфиксии. Поэтому диагностика смерти от механической асфиксии должна основываться только на совокупности общих признаков с частными, свойственными отдельным видам асфиксии. Кроме того, в каждом конкретном случае следует исключать возможность смерти от других причин, а также учитывать следственные данные об обстоятельствах наступления смерти.

3. ПОВЕШЕНИЕ (240 мин).

Повешением называется сдавление шеи петлей под воздействием тяжести всего тела или части его. В соответствии с этим различают полное и неполное повешение, последнее встречается значительно чаще. Повешение может произойти в положение стоя, на коленях, сидя, лежа. Обычно повешение происходит в петле, однако известны случаи,когда сдавление шеи наблюдалось в развилке дерева, между досками забора. Роль сдавливающего предмета может играть спинка стула, перекладина стола или табуретки при соответствующем положении головы, веса которой достаточно для наступления смертельного исхода.

Петли, в зависимости от материала, из которого они сделаны условно подразделяются на мягкие, полужесткие и жесткие. Мягкие петли изготовляются из белья, шарфов, полотенец и т.п. В некоторых случаях роль такой петли может играть ворот одежды. Полужесткие, наиболее часто встречающиеся петли делаются из веревок, шнуров, ремней, поясов. Для жестких петель используется электрический провод, проволока, тонкий металлический трос.

По своему устройству петли могут быть скользящими и неподвижными; последние в свою очередь подразделяются на открытые и закрытые. Закрытые петли завязываются вблизи шеи, открытые представляют собой кольцо, в которое свободно проходит голова. Под тяжестью тела такая петля сдавливает переднюю и боковые поверхности шеи, при этом подбородок и углы нижней челюсти не дают голове выскользнуть из петли. Описаны случаи, когда петля охватывала верхнюю треть задней поверхности шеи и лицо, причем на лице она проходила через ротовую щель. В зависимости от числа оборотов вокруг шеи, петли бывают одиночными и многооборотными (двойными, тройными и более). По способу завязывания узла иногда может быть установлена профессия убийцы или самоубийцы (моряк, рыбак, ткач и др.).

Положение петли при повешении может быть различным. Как правило, оно имеет косовосходящее направление в сторону узла. Различают типичное положение петли, когда узел располагается на задней стороне шеи или затылке; боковые, если узел оказывается справа или слева, и атипичное, при котором узел находится в подбородочной области или на уровне нижней части лица. Учитывая, что органы шеи при повешении сдавливаются петлей, которая не во всех случаях имеет узел, Е.С.Мишин предлагает переднюю и в меньшей степени боковые поверхности шеи; заднее (сдавливается задняя и частично боковые поверхности шеи); боковое (сдавливается в основном правая или левая боковая поверхность шеи), в том числе переднее - боковое и задне-боковое; опоясывающее (петля полностью охватывает шею); редкие положения (между подбородком и ртом, через рот, ниже носа и др.).

3.1. Генез смерти при повешении

В зависимости от положения петли при сдавлении шеи наступает полное или частичное прекращение доступа воздуха в легкие; сдавление сосудов шеи - яремных вен и сонных артерий; резкое и значительное повышение внутричерепного давления; сдавление нервных стволов шеи (блуждающего и симпатического нервов); иногда - сдавление области синокаратидного узла, располагающегося в области разветвления общей сонной артерии.

Частичная или полная тампонада носоглотки смещенным сзади и кверху корнем языка и связанное с этим затруднение или прекращение доступа воздуха в легкие является важным, но не основным в генезе смерти. Экспериментально доказано, что при повешении трахеотомированных животных, у которых петля располагалась выше трахеостомы, и таким образом, доступ воздуха в легкие сохранялся, смерть наступала также быстро, как и у контрольных животных. Сдавление сонных артерий, приводящее к острому кислородному голоданию головного мозга, является важным моментом в генезе смерти. Однако наблюдения из практики показывают, что степень сдавления сонных артерий не всегда бывает достаточной для полного прекращения поступления крови к головному мозгу, например, при заднем или боковом положении петли.

В результате сдавления яремных вен, которое происходит даже при относительно слабом воздействии петли на шею, нарушается отток крови из полости черепа, что приводит к быстрому повышению внутри-черепного давления. Это давление особенно быстро нарастает в случаях, когда через неполностью пережатые сонные (а также позвоночные) артерии кровь продолжает поступать в головной мозг. Следствием резкого возрастания внутричерепного давления является сдавление коры и жизненно важных центров головного мозга, сопровождающееся очень быстрой (в течение нескольких секунд) потерей сознания с последующей остановкой дыхания. Таким образом резкое повышение внутричерепного давления и связанное с этим острое нарушение функции коры и жизненно важных центров мозга является одним из важных, ведущих механизмов в генезе смерти от повешения.

Сдавление и растяжение блуждающих нервов, особенно верхнегортанных нервов, приобретает значение в генезе смерти, главным образом, при наличии сердечно-сосудистых заболеваний или повышенной сердечной возбудимости. В таких случаях смерть может наступить очень быстро от первичной остановки сердца. Общеасфиктические признаки на трупе при этом могут быть минимальными. Первичная остановка сердца наблюдается также в тех случаях, когда сдавлению подвергается область синокаротидного узла. Некоторые авторы (Ольбрихт и др.) большое значение в генезе быстрой смерти от повешения придают растяжению общей сонной артерии даже без травматизации синокаротидной зоны.

В некоторых случаях узкая жесткая петля при глубоком вдавливании в мягкие ткани шеи может привести к сдавливанию симпатического нерва, в результате чего на стороне максимального сдавливания наблюдается сужение зрачка (паралитический миоз). Что касается возможности наступления смерти при повешении от повреждения шейного отдела позвоночника и травмы спинного мозга, то в настоящее время этот механизм смерти отвергается.

Тщательные контрольные обследования трупов с помощью обычной и послойной рентгенографии шейного отдела позвоночника, а также распилы замороженных трупов (Ольбритх, 1964 г.) показали, что при обычных условиях повешения никаких изменений со стороны шейных позвонков не наступает.

3.2. Странгуляционная борозда, ее характеристика, признаки прижизненности

Основным признаком сдавления шеи петлей при повешении является странгуляционная борозда - поверхностное повреждение кожи шеи, представляющее собой негативный отпечаток (след) петли. Она должна быть тщательно изучена и описана по определенному плану:

• 1) локализация борозды на шее, расположение ее по отношению к верхнему краю щитовидного хряща;
• 2) направление борозды, расстояние ее от углов нижней че люсти и сосцевидных отростков; угол, образованный горизонтальной плоскостью и бороздой, в какую сторону открыт угол;
• 3) длина борозды, расстояние между ее концами; угол, обра зованный ветвями борозды в месте смыкания;
• 4) количество отдельных вдавлений на протяжении борозды;
• 5) наличие и выраженность краевых и промежуточных валиков, кровоизлияние по их гребню;
• 6) ширина борозды на передней, боковых и задней поверхности шеи, ширина отдельных вдавливаний;
• 7) глубина борозды (с указанием участка максимального дав ления петли);
• 8) цвет, плотность борозды;
• 9) особенности дна борозды (форма поперечного сечения, рельеф, наложения);
• 10) наличие ссадин, кровоподтеков по краям и вблизи бороз ды, отображающих особенности петли (узел, пряжка и др.) или ме ханизма ее затягивания (смещение петли в процессе повешения);
• 11) состояние кожных покровов волосистой части затылочной области головы.

Кроме того, подлежит измерению:

• - расстояние от подошв стоп до странгуляционной борозды,
• - окружность шеи и головы,
• - длина тела с вытянутой вверх рукой.

Чаще всего борозда при повешении располагается в верхней части шеи. Спереди она обычно находится на уровне верхнего края щитовидного хряща или несколько выше. В тех случаях, когда петля накладывается низко и затем в процессе повешения, затягиваясь, скользит кверху, часто образуются две борозды, между которыми кожа осаднена со смещением кверху мелких обрывков рогового слоя эпидермиса. При этом выраженность борозд неодинаковая: нижняя, как правило, слабо заметна, верхняя - более отчетливая.

В типичных случаях (при переднем положении петли) на боковых поверхностях шеи борозда принимает косовосходящее направление спереди назад и, в зависимости вида петли, или смыкается своими концами под углом, или между ее концами остается промежуток неизмененной кожи.

В отличие от повешения странгуляционная борозда при удавлении петлей располагается ниже щитовидного хряща и имеет горизонтальное направление, она равномерная на всем протяжении, замкнутая. В зависимости от того, сколько оборотов имела петля и как они располагались между собой странгуляционная борозда может быть одиночной, двойной, тройной или множественной с параллельными или пересекающимися направлениями отдельных ее ходов.

Участки кожи, ущемляющиеся между отдельными витками петли, образуют промежуточные валики, на гребнях которых могут возникать кровоизлияния. Последние считаются одним из показателей прижизненного происхождения странгуляционной борозды.

Ширина борозды в основном зависит от толщины петли. Однако при тесном прилегании оборотов петли может образоваться одна широкая борозда. Петли, сделанные из тонкого жесткого материала, оставляют узкие борозды, особенно если вскрытие производится вскоре после наступления смерти. Ширина борозды на всем протяжении бывает неодинаковой, поэтому необходимо измерять ее по всей окружности шеи в четырех точках - на передней, боковых и задней поверхности шеи.

Глубина борозды зависит в основном от толщины петли и силы, с которой она сдавливает шею. Чем уже и жестче петля, тем борозда глубже. Особенностью борозды при повешении является неравномерность глубины ее в различных частях. Обычно она бывает более глубокой и выраженной в тех местах, где петля оказывает наибольшее давление. Мягкие широкие петли могут оставлять слабо заметные бледно-синюшные участки кожи, иногда неопределенной формы, что затрудняет распознавание таких борозд.

Естественные бледные складки кожи на фоне трупных пятен или полосы давления воротника могут быть похожими на странгуляционную борозду. Их нельзя путать с истинными следами сдавления шеи петлей.

В некоторых случаях узкая странгуляционная борозда может оказаться скрытой в глубине естественных складок кожи. Дно борозды может быть мягким или плотным. При сильном сдавлении, как правило, борозда к концу суток становится плотной на ощупь, желтовато-серой, буроватой или даже темно-бурого цвета. Жесткая петля дает и более плотную борозду. На выраженность борозды оказывает влияние также время пребывания в петле. Рельеф дна борозды иногда бывает настолько характерным, что по нему можно судить об особенностях материала петли. Если петля сделана из веревки с четко выраженными витками, борозда может представлять собой ряд параллельных косо расположенных вдавлений, разделенных мало измененными участками. Характерен след от петли, сделанной из брючного ремня. Борозда в этих случаях с четкими ровными параллельными вдавленными краями, особенно в участках, противоположных пряжке или узлу. Иногда в середине такой борозды можно видеть следы от отверстий в ремне в виде участков круглой формы синюшного или багрово-синюшного цвета. Соответственно кожной странгуляционная борозда на мышцах шеи (грудино-ключично-сосковой, грудино-и лопаточно-подъязычной) нередко можно наблюдать т.н. мышечную странгуляционную борозду. В зависимости от выраженности кожной борозды на мышцах отмечается более или менее вдавленная полоска белесоватого цвета, несколько плотноватая на ощупь, по ширине примерно равная кожной борозде.

Одним из основных вопросов при исследовании трупа, извлеченного из петли, является установление прижизненного или посмертного происхождения странгуляционной борозды. Наличие борозды само по себе еще не означает, что смерть наступила от повешения, ибо повешен может быть и труп, и на шее его может образоваться типичная странгуляционная борозда. Поэтому особое внимание эксперта должно быть обращено на выявление признаков, указывающих на прижизненность повешения.

К таким признакам можно отнести следующие:

1. Кровоизлияние в поверхностные слои кожи по вершине греб ня промежуточного валика. Выявление этих кровоизлияний и изуче ние их характера лучше всего производить на изолированных лоску тах кожи шеи с помощью бинокулярного стереоскопического микроскопа (МБС-2) в отраженном и проходящем свете. Увеличенное и объемное изображение борозды позволяет выявить такие детали, которые невозможно обнаружить другими способами.
2. Кровоизлияния в подкожной жировой клетчатке и мышцах шеи. Наиболее часто кровоизлияния, а иногда и надрывы обнаружи ваются в грудино-ключично-сосковых мышцах, особенно в местах прикрепления к грудине и ключице.
3. Переломы хрящей гортани или рожков подъязычной кости с кровоизлиянием в окружающие мягкие ткани. Легче ломаются и чаще обнаруживаются переломы у лиц пожилого и старческого возраста.
4. Кровоизлияния в капсулу лимфатических узлов и окружающую их жировую клетчатку выше уровня странгуляционной борозды при отсутствии этого признака ниже странгуляционной борозды.
5. Надрывы интимы общей сонной артерии у места бифуркации с небольшими кровоизлияниями по краям надрывов (необходимо учиты вать возможность посмертного возникновения надрывов интимы при энергичном извлечении органокомплекса).
6. Анизокория при сильном, преимущественно одностороннем сдавлении шеи петлей.
7. Кровоизлияния в толщу кончика языка от прикуса его во время судорог.
8. Кровоизлияния и надрывы мышц грудной клетки и плечевого пояса, образующихся в результате судорожных сокращений в процес се повешения. Наиболее часто такие изменения наблюдаются в мыш цах, образующих подмышечную впадину.
9. Серповидные кровоизлияния в поверхностных слоях фиброзного кольца передне-боковых отделов межпозвоночных дисков, обусловленные перерастяжением позвоночника во время судорог (при полном повешении).

При гистологическом исследовании прижизненной странгуляционной борозды обнаруживаются полнокровные капилляры и экстравазаты на границе кожи и подкожной жировой клетчатки по краям борозды; стаз, краевое стояние лейкоцитов и клеточная инфильтрация; отек кожи в области краевых и промежуточных валиков; артериальные тромбы; мутное набухание мальпичиева слоя эпидермиса; изменение тинкториальных свойств кожи в области борозды (базофилия, метахромазия); изменение мышечных волокон в местах давления петли (исчезновение поперечной исчерченности, зернистый распад, извилистость волокон), реактивные изменения нервных элементов кожи и нервных стволов.

В последнее время предложен ряд гистохимических методов исследования странгуляционных борозд, рассчитанных на выявление прижизненного изменения активности различных ферментов, изменения содержания общего и свободного гистомина.

4. Особенности судебно-медицинской экспертизы при смерти от 2повешения (10 мин)

Основным вопросом, подлежащим разрешению при судебно-медицинской экспертизе трупа в случаях, подозрительных на повешение, является установление факта смерти от этого вида механической асфиксии. Этот вывод можно делать на основании обнаружения прижизненной странгуляционной борозды на шее, а также комплекса т.н. общеасфиктических признаков. В неясных случаях, слабой выраженности странгуляционной борозды необходимо исключать возможность наступления смерти от других причин. При этом следует учитывать также данные осмотра места происшествия и обстоятельства наступления смерти.

Наряду с решением основного вопроса в отношении установления смерти от повешения, перед экспертом могут возникать также вопросы, касающиеся детализации механизма, условий возникновения отдельных признаков повешения, а также наличия и происхождения повреждений и следов на трупе и одежде, возможности их образования в процессе борьбы и др.

Для выявления комплекса признаков, характерных для повешения, а также прижизненного его происхождения исследования трупа должно производится целенаправленно.

После изучения и детального описания странгуляционной борозды и наружных повреждений на шее целесообразно производить тщательную препарковку мягких тканей и органов шеи в условиях предварительного обескровливания этой области. С этой целью перед извлечением органо-комплекса рекомендуется вскрыть полость черепа, а также выпустить кровь из крупных сосудов путем перерезки верхней полой вены и аорты вблизи сердца. Кроме того, рекомендуется для большего удобства исследования производить Т-образный разрез кожи, с помощью которого кожа с подкожной мышцей отсепаровывается вверх и мышцы шеи тщательно парируются каждая в отдельности, особенно места их прикрепления к грудин и ключице. После этого препарируется сосудисто-нервный пучок, освобождаются общие сонные артерии, которые вскрываются вдоль, включая их раветвления, при этом обращают внимание на состояние наружной и внутренней оболочки их, особенно вблизи бифуркации. Затем выделяются и тщательно осматриваются оба блуждающих нерва и шейные симпатические узлы.

Для выявления повреждений и установления их прижизненности особенно тщательно следует препаровать подъязычную кость и хрящи гортани.

Обязательному исследованию подлежат мышцы спины и плечевого пояса, а также межпозвоночные диски в которых могут быть обнаружены кровоизлияния.

Тщательному эпистереомикроскопическому и гистологическому исследованию подлежит странгуляционная борозда. Для этой цели необходимо брать несколько кусочков кожи по ходу борозды, вырезая их в виде трапеции для обозначения верхнего и нижнего ее края.

При отсутствии петли, в которой произошло сдавление шеи при повешении, до вскрытия трупа целесообразно с помощью липкой ленты взять отпечатки с поверхности странгуляционной борозды, для последующего исследования на наличие текстильных волокон или иных микрочастиц, оставленных на коже шеи петлей. Если эксперту представлена петля, в которой произошло повешение, она подлежит детальному исследованию, которое должно включать следующие методы: визуальный, измерительный, стереомикроскопический, макро- и микрофотографический. При обнаружении на петле следов крови и элементов эпидермиса - биологический и цитологический. Результаты исследования петли необходимо сопоставить с данными, полученными при изучении странгуляционной борозды.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рассмотрены основные сведения о процессе механической асфиксии, ее патологофизических проявлениях, показана связь между этими проявлениями и признаками асфиксии на трупе. Показан относительный характер т.н. общеасфиктических признаков, необходимость учета их в комплексе со специфическими признаками, характерными для отдельных видов механической асфиксии.

Изложены вопросы, связанные с диагностикой и особенностями судебно-медицинской экспертизы при смерти от повешения. Подчеркнута необходимость комплексного подхода к решению экспертных вопросов для доказательства факта смерти от повешения, механизма и условий образования обнаруженных признаков.

ЛИТЕРАТУРА

а) Использованная при подготовке лекции:

1. Федоров М.И. К вопросу о непосредственной причине смерти при повешении. Авторефер. дисс. канд. М., 1954 г.
2. Концевич И.А. Судебно-медицинская диагностика странгуляций. Киев, 1968 г.
3. Михайличенко Ю.П. Судебно-медицинское значение анизокории при некоторых видах насильственной смерти. Автореф. дисс. канд. М., 1969 г.
4. Пермяков А.В. Комплексное исследование периферической нервной системы при повешении. Автореф. дисс. докт. Воронеж, 1971 г.
5. Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза трупа. М., 1976.
6. Науменко В.Г., Митяева Н.А. Гистологический и цитологический методы исследования в судебной медицине. М., 1980 г.
7. Reimann W., Prokop O. Vademicun Jerichtsmedizin Berlin., 1980. s. 287-289
8. Судебная медицина. Руководство для врачей. Изд. 2-ое под ред. проф. А.А. Матышева и А.Р. Деньковского. Л., 1985.
9. Судебно-медицинская экспертиза механической асфиксии. Руководство для врачей (под ред. проф. А.А. Матышева и В.И. Вите ра), СПб - Ижевск, 1993.
10. Молин Ю.А. СПб, 1996.

б) Рекомендуемая для самостоятельной подготовки слушателям и курсантам по теме лекции:

1. Материалы данной лекции.
2. Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза трупа. М., 1976.
3. Молин Ю.А. Судебно-медицинская экспертиза повешения. - СПб, 1996.

Наглядные пособия

1. Таблицы:

• 1) Классификация видов механической асфиксии.
• 2) Стадии асфиксии.
• 3) Варианты положения трупа при повешении.
• 4) Формы петель.
• 5) Схема описания странгуляционной борозды.
• 6) Дифференциальная диагностика странгуляционных борозд.
• 7) Признаки прижизненности странгуляционной борозды.

2. Препараты:

Странгуляционные борозды на шее NN А-1-1; А-14; А-44; А-30-1

3. Комплект диапозитивов.

Доцент кафедры судебной медицины

Асфиксия (задушение) - это острое нарушение газообмена в организме. Чаще всего она происходит вследствие прекращения доступа воздуха или накопления в нем вредного для организма углекислого газа. В обоих случаях развивается кислородное голодание организма, приводящее в конечном итоге к смерти.

Асфиксия может быть вызвана различными причинами: прекращением доступа воздуха в легкие вследствие механического препятствия, нарушением нормальной способности красящего вещества крови - гемоглобина передавать кислород воздуха клеткам организма (при отравлении некоторыми ядами), потерей способности клеток воспринимать кислород из крови (при некоторых заболеваниях) и др.

В практике судебно-следственных органов чаще всего встречается асфиксия, вызванная механическими причинами. Механическая асфиксия возникает при повешении, сдавлении шеи петлей, руками, при закрытии отверстий рта и носа, при попадании в дыхательные пути инородных тел, при сдавлении груди и живота, при нахождении в замкнутом пространстве, при утоплении.

Механическая асфиксия представляет собой комплекс тяжелых явлений - возбуждение, затем угнетение центральной нервной системы, резкое нарушение дыхания, кровообращения, значительные нарушения нормального химического состава организма - и заканчивается смертью вследствие паралича дыхательного центра.

В процессе умирания от механической асфиксии выявляются четыре основных периода, следующих друг за другом и характеризующихся резким расстройством дыхательных движений - одышкой, проявляющейся в том, что сначала умирающий производит преимущественно глубокие судорожные вдохи, затем начинают преобладать глубокие судорожные выдохи; после этого наблюдается временная задержка дыхания - терминальная пауза, затем следует атональное дыхание. После остановки дыхания сердце может сокращаться еще несколько минут, иногда сердцебиение и дыхание прекращаются одновременно. В период одышки отмечаются отдельные судорожные подергивания мышц туловища и конечностей, которые переходят в общие судороги. Смерть от механической асфиксии наступает в течение нескольких минут. При этом имеет значение состояние здоровья, возраст, упитанность и др. Не исключается возможность моментальной смерти от паралича сердца, если умерший страдал сердечным заболеванием.

Общие признаки смерти от асфиксии. При наружном осмотре трупа наблюдается синюшность лица, особенно сильно выраженная в первые часы после смерти; через несколько часов она может исчезнуть вследствие стекания крови в нижележащие отделы. Иногда отмечается расширение зрачков, потеки крови из носа, ущемление кончика языка между зубами и пена у рта. Наряду с этим на внутренней поверхности век могут обнаруживаться точечные кровоизлияния. Их можно видеть, оттянув веки вверх и вниз. Мелкие кровоизлияния могут наблюдаться также на коже лица и шеи. Трупные пятна, как правило, очень интенсивны, темно-багровые, появляются они довольно быстро. Трупные пятна - это своеобразная окраска кожных покровов трупа, образующаяся вскоре после остановки сердца. При прекращении кровообращения жидкая кровь стекает вниз и пропитывает нижележащие ткани и кожные покровы трупа, придавая им соответствующую окраску. В области промежности трупа или на одежде часто обнаруживаются следы непроизвольного мочеиспускания и испражнения. У мужчин могут быть обнаружены следы спермы, выделяющейся в виде капли из мочеиспускательного канала.

При внутреннем исследовании трупа диагностических признаков, строго специфичных для механической асфиксии, не имеется, но совокупность ряда их может быть характерной для смерти от асфиксии. Одним из постоянных признаков является темная жидкая кровь. Однако она может обнаруживаться не только при механической асфиксии, но и при быстрой смерти от других причин. При механической асфиксии всегда наблюдается переполнение кровью правой половины сердца. Следующий существенный признак - полнокровие внутренних органов вследствие застоя крови в венозной системе. Часто при асфиксии встречаются мелкие, величиной с просяное зерно, кровоизлияния на поверхности легких или между их долями, под эпикардом, под слизистой оболочкой рта и верхних дыхательных путей. Эти кровоизлияния называются экхимозами, или пятнами Тардье. Они образуются вследствие переполнения кровью и разрыва мельчайших кровеносных сосудов. Непостоянным признаком является сокращенная и малокровная селезенка.

Повешение

При повешении смерть наступает вследствие сдавления шеи петлей, затягиваемой тяжестью тела.

Петли по механизму их затягивания на шее могут быть неподвижными и скользящими.

Петля имеет узел, кольцо и свободный конец. Если узел плотно завязан и кольцо не меняет своих размеров, то такая петля называется неподвижной, или фиксированной. Чаще же петля на одном конце имеет маленькое "ушко" - узел, в него продевается другой свободный конец, вследствие чего образуется легко подвижное кольцо петли. Такая петля называется скользящей.

В зависимости от материала, используемого для петель, они делятся на жесткие (проволока, электрошнур и т. п.); полужесткие (ремни, толстые и грубые веревки) и мягкие, изготовленные из широкого мягкого материала, например полотенца, простыни, шарфа.

По числу оборотов петли вокруг шеи петли делятся на одиночные, двойные, тройные и множественные.

Во всех случаях повешения при осмотре места происшествия должны быть сохранены петля и ее узел, так как материал петли, способ завязывания ее в некоторых случаях могут помочь установить профессию потерпевшего или убийцы (ткач, моряк, рыбак и т. д.).

При наружном исследовании погибшего от повешения или удавления петлей характерным и достоверным признаком является вдавленный след на шее - странгуляционная борозда.

Рис. 19. Типичное (А) и атипичное (Б) наложение петли

При обнаружении странгуляционной борозды необходимо обратить внимание на ее общий вид, расположение и направление. По этим признакам можно судить о характере сдавления шеи, вызвавшего смерть (повешение или удавление петлей). Направление борозды зависит от способа наложения петли на шею. При повешении петля может быть расположена типично и атипично. Типичной странгуляционная борозда считается тогда, когда узел петли находится на затылке. При атипичной странгуляционной борозде узел петли находится под подбородком или сбоку (рис. 19).

Рис. 20. Самоповешение. Жесткая странгуляционная борозда

При повешении странгуляционная борозда всегда направлена косо - снизу вверх. Это вызвано тем, что одна часть петли (свободный конец) укрепляется за какой-либо предмет (гвоздь, косяк двери, сук и т. д.), а другая, собственно сама петля, тяжестью тела увлекается вниз. При этом наибольшая вдавленность борозды образуется на противоположной узлу стороне петли, т. е. в месте наибольшего давления на шею.

Странгуляционная борозда может быть замкнутой, когда оба "конца ее сходятся в том месте, где располагался узел петли, или открытой, когда концы не смыкаются друг с другом.

В зависимости от материала петли борозда может быть жесткой, мягкой или переходной. Жесткая странгуляционная борозда образуется при наложении петли из плотного материала с небольшим поперечным сечением (шпагат, проволока, электрошнур). Она всегда хорошо выражена, вдавлена, имеет пергаментный вид, темно-бурый цвет, плотна на ощупь (рис. 20). На трупах и у лиц, освобожденных из петли и оставшихся в живых, такие странгуляционные борозды сохраняются очень долго.

Мягкие борозды выражены нечетко, имеют вид широких, бледно-синюшных, слегка вдавленных полос. Они нестойки и сравнительно быстро исчезают.

Переходные, или смешанные, странгуляционные борозды представляют собой комбинацию первых двух.

Странгуляционная борозда является негативным отпечатком материала петли, отображая ее характерные особенности: ширину, наличие узлов и др., и выражена тем лучше, чем дольше труп находился в петле (рис.21).

Для органов предварительного следствия очень важно установить, образовалась ли борозда при жизни пострадавшего или посмертно, так как известны убийства с последующим подвешиванием трупа для симуляции самоубийства. Прижизненная странгуляционная борозда бывает бледной, малокровной вследствие выдавливания из сосудов крови. Над бороздой и под ней сосуды расширены и переполнены кровью, местами обнаруживаются мелкие кровоизлияния. Странгуляционная борозда соответственно количеству петель на шее может быть одиночной, двойной и множественной. В этих случаях между витками ее образуются возвышающиеся кожные валики. От сдавления и разрывов мелких сосудов в этих валиках возникают точечные кровоизлияния - это почти бесспорный признак прижизненности. Однако иногда смерть в петле может наступать очень быстро от паралича сердца, и тогда кровенаполнения сосудов и кровоизлияний в области борозды может и не быть.

Рис. 21. Самоповешение. Странгуляционная борозда от петли ремня, прошитого узорами

В случаях, когда труп человека, удавленного петлей, затем подвешивают с целью симуляции самоубийства, на шее образуются две странгуляционные борозды - одна из них горизонтальная, прижизненная, другая косая, образовавшаяся посмертно.

Для установления прижизненности борозды ее обязательно исследуют в проходящем свете. Для этого кожу со странгуляционной бороздой отсепаровывают от мягких тканей и просматривают на свет. Если борозда прижизненная, то по краям ее видны расширенные и переполненные кровью сосуды, а иногда и мелкие кровоизлияния. Наряду с исследованием в проходящем свете можно применить также бинокулярный стереоскопический микроскоп; кусочки странгуляционной борозды обязательно исследуют гистологически.

Помимо странгуляционной борозды есть и другие характерные признаки смерти от асфиксии. Если труп долго висел в петле, то трупные пятна наиболее ярко выражены на нижних отделах туловища и нижних конечностях. Иногда на фоне пятен видны точечные кровоизлияния. Предплечья и кисти рук имеют синюшный оттенок. В некоторых случаях сдавление шеи петлей сопровождается повреждением гортани: чаще наблюдаются переломы или надломы больших рожков подъязычной кости и верхних рожков щитовидного хряща. Вследствие давления петли возникают кровоизлияния в мышцы шеи. Могут наблюдаться кровоизлияния и даже надрывы мышц у места прикрепления грудино-ключичных мышц с образованием небольших кровяных сгустков, что, несомненно, указывает на то, что эти повреждения возникли прижизненно. Вследствие сильного растяжения шеи тяжестью висящего тела одновременно растягиваются и сонные артерии, что приводит к поперечному разрыву их внутренних оболочек ниже петли. При этом между расслоенными оболочками можно увидеть скопление свернувшейся крови. Данный признак указывает на прижизненность повреждения, но он встречается не всегда.

Для органов следствия очень важно установить, имеются ли на трупе повреждения.

Судебно-медицинский эксперт в таких случаях должен определить характер этих повреждений - прижизненный или посмертный - и чем они нанесены.

Рис. 22. Повешение на воротнике одежды. Алкогольное опьянение. Несчастный случай (личное наблюдение)

В большинстве случаев повешение - это самоубийство, но возможны несчастные случаи и даже убийства. При самоубийствах тело повешенного во время судорог может ударяться о расположенные вблизи твердые предметы, например выступающие детали комнат, косяки дверей, металлические части лестниц, сучки дерева и т. д. В этих случаях повреждения носят поверхностный характер и располагаются на выступающих частях тела - на носу, подбородке, на кистях рук. При самоповешении могут обнаруживаться и более тяжелые повреждения вплоть до резаных и колотых ран, которые были нанесены с целью самоубийства до повешения. Это часто наблюдается у психических больных.

При убийстве путем повешения повреждения на трупе имеют прижизненный характер. В таких случаях в результате борьбы и самообороны возникают кровоизлияния и ссадины на руках, шее, лице, груди. Возможны случаи убийства и без каких-либо повреждений, когда путем обмана или во время сна накидывают петлю на шею, а свободный конец ее быстро закрепляют за какой-либо предмет.

Решить вопрос, имело ли место убийство, несчастный случай или самоубийство, только по характеру повреждений почти невозможно. Необходимо тщательно осмотреть место происшествия, его обстановку, позу и одежду повешенного, характер петли и узлов, а также всех изменений на трупе.

Обстоятельства повешения. В большинстве случаев самоповешение совершают лица, психически неустойчивые или находящиеся в состоянии алкогольной депрессий. Возможны случаи самоубийства детей школьного возраста на почве различных детских переживаний и других мотивов.

Как уже отмечалось, при повешении могут быть случаи убийства путем обманного накидывания петли на шею физически здорового человека или находящегося в состоянии сна. Возможны убийства путем повешения больных, физически ослабленных и лиц, пребывающих в состоянии тяжелого алкогольного опьянения. Наличие во внутренних органах при смерти от повешения большого количества алкоголя может указывать на убийство, так как в состоянии тяжелого алкогольного опьянения такие лица не только не могут сопротивляться, но и не в состоянии самостоятельно совершить самоповешение.

Рис. 23. Самоповешение: ноги согнуты, касаются земли

Случайным самоповешением может закончиться имитация самоубийства или симуляция его.

Повешение как несчастный случай встречается редко. Жертвами его бывают главным образом маленькие дети: ребенок просовывает голову между прутьями или в порванную сетку кровати, в которой ущемляется его шея, теряет сознание и умирает от асфиксии. Аналогичная смерть вследствие случайного прижатия шеи к какому-либо узкому предмету встречается и у взрослых, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. В нашей практике был случай, когда пьяный сел на ступеньки крыльца, а на перилах висели свернутые в несколько оборотов веревочные вожжи, в которые он просунул голову, и заснул. Вследствие давления шеи на вожжи наступило самоповешение и смерть,

В другом случае мужчина в состоянии опьянения, желая согреться, сел на табурет у дверцы печи и, засыпая, воротником пиджака зацепился за выступающий конец задвижки дверцы. Смерть наступила от сдавления шеи воротником одежды (рис. 22),

Рис. 24. Парное самоповешение

Позы повешенных, в частности самоубийц, бывают самыми разнообразными: повешенные могут висеть свободно в петле; голова может находиться в петле, а ноги в полусогнутом или согнутом положении опираться на пол, на землю (рис. 23). Самоубийцы могут находиться в различных позах: стоя на ногах, коленях, в полулежачем или лежачем положении на кровати, при этом свободный конец петли бывает укреплен на спинке кровати или на другом предмете. Иногда самоубийца прежде чем повеситься, надев петлю, связывает себе ноги или руки или то и другое. Бывают и парные самоубийства, когда мужчина и женщина совершают самоубийство в одной петле (рис. 24).

ПОВРЕЖДАЮЩИЙ ФАКТОР

Механическая асфиксия - это вызванное механическими причинами нарушение внешнего дыхания, приводящее к затруднению или полному прекращению поступления в организм кислорода и накоплению в нем углекислоты.

Механическая асфиксия может быть следствием сдавления органов шеи (странгуляционная асфиксия) петлей или руками, сдавления грудной клетки и живота (компрессионная асфиксия), закрытия дыхательных отверстий и дыхательных путей (обтурационная асфиксия), пребывания в ограниченном замкнутом пространстве.

Повешение - вид странгуляционной асфиксии, который возникает от сдавления органов шеи петлей, затянувшейся под тяжестью тела погибшего.

Обычно петля представляет собой кольцо и свободный конец, который закрепляется неподвижно.

Петлю, контактирующую со всей поверхностью шеи, называют закрытой. Если петля прилежит к одной, двум или трем смежным поверхностям, ее относят к открытой. Атипичной открытой петлей могут быть развилка дерева, спинка стула, перекладина табурета и др.

По материалу петли подразделяются на жесткие (проволока, цепь), полужесткие (веревка, поясной ремень) и мягкие (шарф, полотенце).

Петли бывают скользящими и неподвижными. Скользящая петля способна затягиваться на шее под тяжестью тела, при этом диаметр ее кольца уменьшается и приближается к диаметру шеи. Кольцо неподвижной петли фиксируется узлом, застежкой ремня и др. По числу оборотов вокруг шеи петли могут быть одиночными и многооборотными (двойными, тройными и др.).

При повешении свободный конец петли может располагаться сзади, сбоку или спереди.

Удавление петлей - вид странгуляционной асфиксии, который возникает при равномерном и плотном сдавлении шеи петлей. Почти всегда петля затягивается посторонней рукой. Сдав-ление шеи достигается затягиванием узла перехлестнутыми свободными концами петли или с помощью закрутки.

Удавление руками - вид странгуляционной асфиксии, который возникает от сдавления органов шеи пальцами рук или между предплечьем и плечом.

Сдавлен ие груди и живота-вид компрессионной механической асфиксии, который возникает вследствие ограничения дыхательных экскурсий легких и резкого нарушения общего кровообращения от сильного давления на грудь и живот.

О сдавлении груди и живота как виде механической асфиксии говорят в тех случаях, когда компрессия туловища не приводит к множественным переломам костей, разрывам внутренних органов и другим грубым повреждениям. Компрессионная асфиксия может развиться при тугом пеленании детей, придавливании туловища грудного ребенка во сне телом матери, при обвалах подземных строений, при транспортных происшествиях, длительном сдавлении в толпе и др.

Экспериментально показано, что животные погибают менее чем через 10 мин после сдавлепия грудной клетки грузом, втрое превышающим массу их тела.

Закрытие рта и носа - вид обтурационной асфиксии, который возникает в результате закрытия отверстий рта и носа руками или мягкими предметами.

Закрытие дыхательных путей - вид обтурациоп-ной асфиксии, при котором причиной нарушения или полного прекращения внешнего дыхания является инородное тело, полужидкое или жидкое содержимое, оказавшиеся в дыхательных путях.

Инородные тела могут быть единичными и плотными (кусок мяса или сала, ломтики лимона, часть разорванного резинового надувного шарика, пластмассовая 4?ишка от детской игры, миниатюрная шахматная фигурка, зубной протез, горошина, пуговица и др.), полужидкими (например, пищевые и рвотные массы), сыпучими (песок, грунт, зерно и др.), жидкими (например, кровь).

Инородное тело может располагаться: глубоко в полости рта, перекрывая вход в гортань; в гортани, перекрывая голосовую щель: в трахее и у ее би4^уркации.

Дыхательные пути могут оказаться почти полиостью перекрытыми сыпучими телами (зерном, песком, цементом, землей и т. п.), полужидкими (чаще всего рвотными массами), жидкими (кровью. водой, бензином и др.).

Смерть в замкнутом пространстве - это редкий вид механической асфиксии, который развивается при пребывании в замкнутом пространстве ограниченного объема: в отсеках затонувших судов, в изолирующих противогазах, в плотно закрытых сундуках, в полиэтиленовом мешке, наброшенном на голову и плотно прилегающем к шее, и др.

ПОВРЕЖДЕНИЯ

При остром затруднении или полном прекращении внешнего дыхания вначале развивается предасфиктическое состояние, которое характеризуется включением компенсаторно-приспособи-тельных реакций организма. Однако продолжающееся накопление в организме углекислоты приводит к срыву приспособитель-ных реакций и развитию асфиксии, в течении которой различают пять периодов:

- ипспираторной одышки (затруднение вдоха);

- экспираторной одышки (затруднение выдоха);

- кратковременной остановки дыхания;

- терминального дыхания;

- стойкой остановки дыхания.

Каждый период продолжается от 1 до 3-5 мин. Ведущую роль в развитии асфиксии играет накопление в организме углекислоты, избыточная концентрация которой вначале приводит к раздражению и возбуждению дыхательного центра продолговатого мозга (периоды одышки), затем снижению возбудимости этого центра и его полному параличу (период кратковременной остановки дыхания), раздражению и возбуждению дыхательного центра спинного мозга (период терминального дыхания), его истощению и параличу (период окончательной остановки дыхания).

В период ннспираторной одышки (затруднение вдоха) легкие и правая половина сердца переполняются кровью, развиваются венозное полнокровие, цианоз лица. Прогрессивно накапливающаяся углекислота раздражает сосудодвигательный центр, и артериальное давление повышается. Параллельно с этим замедляется пульс и увеличивается ударный объем сердца, что зависит от действия избытка углекислоты на нервную систему и рефлексогенные зоны. Раздражение центра блуждающих нервов, снижение артериального давления и замедление, а затем и падение сердечной деятельности завершают течение асфиксического процесса. Единичные сердечные сокращения могут наблюдаться после стойкой остановки дыхания в течение 5-30 мин.

Сознание сохранено лишь в начале периода инспираторной одышки. Быстро развивается резкая гиподинамия и нарушается координация движений, затрудняющая целенаправленные действия человека. Возбуждение гладкой мускулатуры в периоде экспираторной одышки (затруднение выдоха) приводит к непроизвольным дефекации, мочеиспусканию и семяизвержению.

При асфиксии, закончившейся смертью, обычно наблюдается ряд общих морфологических признаков, получивших название "общеасфиктические, или признаки быстро наступившей смерти".

Их характер определяется сущностью функциональных нарушений, лежащих в основе асфиксии. Вот эти признаки:

- цианоз лица (посинение кожи из-за переполнения кровью венозной системы);

- точечные кровоизлияния в конъюнктивах век, наиболее густо расположенные на переходных складках;

- непроизвольные дефекация, мочеиспускание и семяизвержение;

- темный оттенок крови;

- жидкое состояние крови;

- венозное полнокровие внутренних органов;

- переполнение кровью правой половины сердца;

- мелкоочаговые кровоизлияния под наружной оболочкой легких и сердца (пятна Тардье);

- интенсивные разлитые темно-фиолетовые трупные пятна с множественными внутрикожными кровоизлияниями (трупными экхимозами).

В зависимости от механизма возникновения различают 4 вида механической асфиксии.

При повешении в вертикальном положении ноги обычно не касаются опоры. В тех же случаях, когда тело касается опоры, повешение может произойти в вертикальном положении с подогнутыми ногами, сидя, полулежа и лежа, так как для сдавлепия органов шеи петлей достаточно даже массы головы.

Танатогенез (механизм наступления смерти) при повешении имеет некоторые особенности. Наряду с последствиями нарушения или прекращения дыхания важное значение в генезе смерти при повешении имеет резкое повышение внутричерепного давления ввиду полного прекращения или затруднения оттока крови по пережатым яремным венам. Наряду с этим особенности тана-тогенеза могут быть связаны со сдавлением сонных артерий, что, однако, не следует переоценивать, так как кровоснабжение мозга продолжает осуществляться через позвоночные артерии. Раздражающее действие петли на блуждающий, верхнегортанный, симпатический нервы и синокаротидный узел может привести к первичной рефлекторной остановке сердца.

В диагностике повешения главной является странгуляцион-ная борозда, то есть повреждение, возникшее от действия петли (рис. 13).

Странгуляционная борозда, образовавшаяся в результате повешения тела в вертикальном положении, имеет косовосходящее направление и располагается выше щитовидного хряща. Она нс-замкнута. Неповрежденный участок шеи соответствует положению свободного конца петли, на противоположной поверхности

Рис. 13. Странгуляционная борозда при повешении.

шеи борозда выражена в наи большей степени, что опреде ляет неравномерность стран- гуляционной борозды при повешении.

О повешении свидетель ствуют признаки, указываю щие на продольное растяже ние шеи: поперечные разры вы внутренней оболочки об щих сонных артерий (признак Амюсса), кровоизлияния в наружную оболочку этих со судов (признак Мартина) и во внутренние ножки грудино- ключично-сосцевидных мышц. При длительном пре бывании трупа в петле в вер тикальном положении труп ные пятна образуются в ниж них конечностях и кистях. Если в процессе длительного пребывания трупа в петле

развиваются активные гнилостные процессы и мягкие ткани шеи подвергаются гнилостному разрушению, шея может значительно удлиниться (иногда на 20-30 см), однако полный отрыв туловища обычно не наблюдается.

При повешении в положении сидя или лежа расположение странгуляционной борозды соответственно изменится, многие из перечисленных признаков будут отсутствовать, однако незамкнутый и неравномерный характер борозды все-таки будет свидетельствовать о повешении.

Морфологические особенности странгуляционной борозды отражают свойства петли. Жесткие и полужесткие петли образуют глубокие плотные борозды с четкими краями и выраженным осаднением, мягкие петли - поверхностные бледные мягкие борозды с «размытыми» границами. Ширина борозды соответствует ширине петли, а ее рельеф обычно отображает рельеф петли: витая веревка оставляет на шее след в виде косых параллельных полосчатых вдавлений, отделенных друг от друга узкими полосками внутрикожных кровоизлияний; поясной ремень - сплошное осаднение, на фоне которого чередуются участки неповрежденной кожи круглой формы, соответствующие отверстиям застежки ремня; скрученная простыня или полотенце - прерывистые тонкие удлиненные узкие взаимопересекающиеся полоски внутрикожных кровоизлияний, расположенных продольно или косопродольно по отношению к длиннику борозды, и др. На поверхности страпгуляционной борозды нередко фиксируются микрочастицы материала петли, которые могут быть выявлены и идентифицированы специальными лабораторными исследованиями. Двойная петля образует странгуляционную борозду, разделенную по ее длиннику промежуточным валиком, представляющим собой ущемление кожи между двумя витками петли. По ходу этого валика часто имеются расположенные в виде цепочки множественные внутрикожные кровоизлияния. Соответствующие борозды возникают при действии тройных и других многооборотных петель.

Петля может иметь расширение в виде узла, пряжки и др. Если это утолщение прилежит к шее, оно отображается в виде дополнительного ограниченного осаднения по верхнему или обоим краям борозды. Его форма и размеры иногда точно соответствуют форме и размерам расширения, например пряжки ремня. Иногда действие узла приводит к локальным ущемлениям кожи с множественными внутрикожными кровоизлияниями.

Повешение может быть прижизненным и посмертным. К признакам, указывающим на прижизненность повешения, относят:

- осаднение и внутрикожные кровоизлияния по ходу стран-гуляционной борозды;

- кровоизлияния в подкожную клетчатку и мышцы шеи в проекции странгуляционной борозды;

- кровоизлияния в ножки грудных мышц и в области надрывов интимы сонных артерий;

- реактивные изменения в зоне кровоизлияний, нарушение активности ряда ферментов и некробиотические изменения мышечных волокон в полосе сдавления, выявляемые гистологическими и гистохимическими методами исследования.

Бледные складки кожи на фоне трупных пятен, след от давления застегнутого ворота могут создать ложную картину странгуляционной борозды. Отсутствие признаков прижизненное™ позволяет отличить эти изменения от истинной странгуляционной борозды.

При повешении в условиях ограниченного пространства возможно образование на различных частях тела ссадин, кровоподтеков, поверхностных ушибленных ран. Они возникают в агональ-ном периоде, во время судорог от ударов о близко расположенные предметы. Если висящий в петле труп касается горячих предметов (трубы и батареи отопления), на теле могут возникать не только поверхностные, но и глубокие контактные ожоги.

Рис. 14. Странгуляционная борозда при удавлении петлей.

Особенностью тана-тогенеза при удавлении петлей является сильное раздражение верхнегортанного нерва и синока-ротидного узла, что может привести к смерти от первичной остановки сердца. В остальном ге-нез смерти при удавлении петлей соответствует типичному течению механической асфиксии.

Странгуляционная борозда, образовавшаяся от удавления петлей, в

типичном случае будет горизонтальной, замкнутой, равномерной, расположенной на уровне или ниже щитовидного хряща (рис. 14). Один из ее участков, соответствующий положению закрутки, узла или перехлеста свободных концов, будет иметь множественные взаимно пересекающиеся короткие и узкие полосы внутрикожных кровоизлияний или линейных ссадин, возникших в результате ущемления кожи. Странгуляционная борозда будет незамкнутой при подкладывании под петлю различных предметов, конечностей. Однако на остальном протяжении она будет выражена в основном равномерно. Часто в проекции странгуляционной борозды находят окруженные кровоизлияниями переломы рожков подъязычной кости и хрящей гортани.

Как и при повешении, Странгуляционная борозда при удавлении петлей имеет морфологические признаки, отображающие свойства петли: материал, ширину, рельеф, число оборотов и др.

Генез смерти при удавлении руками в целом соответствует та-натогенезу при удавлении петлей.

От действия пальцев рук на шее возникают небольшие круглые или овальные кровоподтеки. Число их варьируется, однако обычно не превышает шести или восьми. Кровоподтеки располагаются группами по два-четыре на небольшом расстоянии друг от друга. Иногда на фоне кровоподтека образуются дугообразные или короткие полосовидные ссадины от ногтей. Расположение кровоподтеков не всегда симметрично и во многом зависит от положения пальцев рук в момент сдавления шеи. Есть сведения, что при раннем применении специальных методик на шее могут быть выявлены отпечатки пальцев, позволяющие идентифицировать преступника.

Объем и выраженность внутренних повреждений значительно больше, чем наружных. Как правило, это массивные и глубоко расположенные кровоизлияния, муфтообразно окутывающие сосудисто-нервные пучки шеи, трахею, пищевод. Нередки переломы подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи. При прокла-дывании между руками и шеей мягких предметов наружные повреждения могут и вовсе отсутствовать.

При сдавлении шеи между предплечьем и плечом, бедром и голенью наружных повреждений на шее обычно не возникает, в то время как в подкожной клетчатке и мышцах шеи образуются обширные разлитые кровоизлияния.

Жертва нередко оказывает сопротивление, что приводит к повторным попыткам удавления руками. В результате на шее образуются дополнительные повреждения, взаимное расположение которых принимает беспорядочный характер. Попытки подавить сопротивление выражаются в давлении на грудь, живот и конечности ногами нападающего. Последствием таких действий будут множественные кровоподтеки, иногда кровоизлияния и разрывы ткани печени, переломы ребер.

Оказывая сопротивление, жертва может причинять повреждения нападающему. В таких случаях в подногтевом содержимом погибшего от удавления, применяя лупу или бинокулярный микроскоп, можно выявить текстильные волокна, обрывки волос, частицы кожи, следы крови. Лабораторными исследованиями биологических объектов можно установить их органотканевую, видовую, группоспецифическую, половую и индивидуально-генетическую принадлежность.

В танатогенезе асфиксии от сдавления грудной клетки и живота наряду с последствиями нарушения внешнего дыхания из-за ограничения дыхательных экскурсий значительная роль принадлежит резким нарушениям общего кровообращения, сущность которых сводится к невозможности поступления артериальной крови в большой круг кровообращения, а венозной - в легкие. В результате легкие переполняются обогащенной кислородом кровью, повышается проницаемость сосудистых стенок и при медленном темпе наступления смерти развивается отек легких. Морфологические проявления этих процессов своеобразны и получили название "карминового отека легких". Однако этот признак встречается нечасто.

Сдавление грудной клетки и живота приводит к нарушению кровообращения в системе верхней полой вены и, в частности, к переполнению кровью бассейна безымянных и яремных вен. Результатом этих нарушений является экхимотическая маска - рез-чайший цианоз лица и верхних отделов груди и множественные

мелкие кровоизлияния в этих же областях. В скелетной мускулатуре головы, шеи и верхних отделах туловища могут быть очаговые кровоизлияния. Печень и почки резко застойны, черно-багрового цвета. Отмечается резкий цианоз глоточного кольца. Иногда наблюдается кровь в полости среднего уха и ячейках решетчатой кости. На коже груди и живота погибших от компрессионной асфиксии находят полосчатые кровоизлияния, повторяющие рельеф складок одежды, а также частицы песка, шлака, грунта и др. Не являясь признаками, подтверждающими генез смерти от сдав-ления груди и живота, эти изменения и наслоения указывают на факт сдавления и условия, при которых оно происходило.

Танатогенез при закрытии дыхательных отверстий или дыхательных путей соответствует классическому течению механической асфиксии от полного прекращения внешнего дыхания. При закрытии дыхательных отверстий руками на коже вокруг рта и носа беспорядочно расположены царапины, дугообразные и короткие полосовидные ссадины, небольшие круглые или овальные кровоподтеки. Слизистая оболочка губ может быть повреждена из-за сильного их придавливания к зубам.

При закрытии отверстий рта и носа мягкими предметами (подушкой, одеялом, тканью одежды) повреждений па лице может вовсе не быть. Однако в полости рта, гортани и более глубоких отделах дыхательных путей могут обнаруживаться текстильные волоконца, пушинки, частицы птичьих перьев и др.

Никаких повреждений, кроме общеасфиктических признаков, не бывает на трупах грудных младенцев, смерть которых последовала в результате закрытия дыхательных отверстий ребенка молочной железой матери, заснувшей во время кормления. Однако в такой ситуации причиной смерти может оказаться и недиагностированная при жизни ребенка острая пневмония, когда к смерти приводит дыхательная недостаточность, обусловленная воспалением легких.

Смерть от закрытия рта и носа может наступить у больного эпилепсией, когда во время припадка он оказывается уткнувшимся лицом в подушку. Гистологическое исследование головного мозга и данные медицинских документов позволяют поставить диагноз эпилепсии. Вызывает сомнение возможность смерти пьяного, уснувшего уткнувшись лицом в подушку или какой-либо другой мягкий предмет. В таких случаях нарушение внешнего дыхания, сопровождающееся накоплением углекислоты и возбуждением дыхательного центра, приводит к самостоятельным непроизвольным попыткам освободить дыхательные отверстия. При отсутствии постороннего насилия такие попытки обычно успешны.

Танатогенез при закрытии дыхательных путей имеет особенности, зависящие от размеров и положения инородного тела. Если

инородное тело полностью перекрывает просвет дыхательных путей, возникает типичный для механической асфиксии вариант. Небольшое инородное тело, фиксированное непосредственно у голосовой щели и не перекрывающее дыхательные пути, может вызвать отек голосовых связок и слизистой оболочки гортани, вплоть до полного закрытия. Такое же инородное тело, фиксированное у бифуркации трахеи, где находится сильная рефлексогенная зона, может вызвать первичную рефлекторную остановку сердца.

Крупное инородное тело находят при вскрытии трупа без труда. При задушении сыпучими телами они в большом количестве обнаруживаются в полости рта, в просвете гортани, трахеи и крупных бронхов.

Полужидкие пищевые массы обычно проникают в глубокие отделы дыхательных путей. В таких случаях легкие вздуты, поверхность их бугристая. Окраска легких на разрезе пестрая. При надавливании на легкие из мелких бронхов на поверхность разреза выступают частицы пищевых масс.

При микроскопическом исследовании в альвеолах и мелких бронхах находят мышечные волокна, зерна крахмала, растительные клетки и другие элементы пищевых масс.

Задушение кровью может быть при ее аспирации пострадавшими с переломами основания черепа, резаными ранами гортани и трахеи, обильным носовым кровотечением. Аспирированная кровь проникает до альвеол. Легкие эмфизематозно вздуты, на разрезах суховатые и пестрые. Пестрота определяется чередованием небольших светлых и темно-красных многоугольных участков. Микроскопически в легких находят участки острой эмфиземы и очагового ателектаза, в альвеолах и бронхиолах - скопления неизмененных эритроцитов.

Содержимое желудка и кровь могут попадать в дыхательные пути посмертно, например при проведении искусственного дыхания. Однако при отсутствии активных дыхательных движений они могут проникнуть лишь в начальные отделы дыхательных путей. Доказательство прижизненного проникновения крови и пищевых масс основано на обнаружении их в мелких бронхах и альвеолах при гистологическом исследовании.

Утопление в воде принято рассматривать в разделе механической асфиксии. Однако патогенез этого состояния неоднозначен и не сводится лишь к последствиям прекращения внешнего дыхания.

Под утоплением понимают изменения в организме, вызванные поступлением в дыхательные пути жидкости, чаще всего воды.

Танатогенсз при утоплении достаточно сложен. Различают истинный и асфиктический типы утопления. Истинный тип связан с быстрым заполнением легких значительным объемом воды и проникновением ее в кровь. При этом кровь разжижается, разрушаются эритроциты, освобождается большое количество калия. В результате нарушается сердечный ритм, резко падает давление и наступает остановка сердца". При асфиктическом типе утопления раздражение водой верхних дыхательных путей приводит к стойкому спазму голосовой щели, который продолжается на протяжении всего периода умирания. Лишь в стадии терминального дыхания в легкие может поступить в небольшом количестве вода. При асфиктическом типе редкие сердечные сокращения наблюдаются спустя 5-20 мин после стойкой остановки дыхания.

Различный генез смерти при истинном и асфиктическом типах утопления определяет их морфологические особенности.

Истинный тип утопления характеризуется светлой окраской трупных пятен и наличием вокруг отверстий рта и носа стойкой белой или светло-розовой мелкопузырчатой пены2. Легкие увеличены в объеме, тяжелые. В дыхательных путях частицы ила, водорослей. Под висцеральной плеврой светло-красные круглые кровоизлияния диаметром до 0,4- 0,5 см с нечеткими границами (пятна Рассказова-Лукомского). Кровь жидкая. В желудке небольшое количество жидкости.

При асфиктическом типе утопления трупные пятна темно-фиолетового цвета, вокруг дыхательных отверстий скудное количество мелкопузырчатой пены либо ее вовсе нет. Иногда находят следы непроизвольной дефекации. Легкие эмфизематозно вздуты, обычно суховатые. В начальных отделах дыхательных путей изредка могут находиться частицы ила, водных растений. Под висцеральной плеврой - мелкие темно-красные круглые кровоизлияния с четкими контурами (пятна Тардье). Венозная система переполнена жидкой кровью с небольшим количеством темно-красных свертков. Желудок и кишечник обычно наполнены жидкостью.

При обоих типах утопления жидкость может проникать в пазуху основной кости (признак Свешникова) и полость средних ушей.

При истинном типе утопления вместе с водой в кровяное русло поступает большое количество находящегося в ней планктона, проникающего практически во все ткани и органы. В минерализате

" Патогенез (механизм развития патологического состояния) истинного типа утопления изучен по отношению к утоплению в пресной воде, патогенез утопления в морской воде исследован недостаточно.

2 Эти изменения вошли во все учебники и руководства как признак Крушев-ского, который описал его в 1871 году. Однако за полвека до опубликования "находки" Крушсвского гфофессор Военно-медициноской академии С. А. Громов обращал внимание студентов на это явление, типичное для прижизненного утопления в воде; об этом свидетельствует в одной из своих статей учившийся у С. А. Громова известный анатом И. В. Буяльский.

Рис. 15. Диатомовыи планктон, обнаруженный в минерализате почки утонувшего.

почки и костного мозга можно обнаружить кремниевые панцири диатомового планктона (рис. 15). Виды обнаруженных диатомей и их относительное количественное содержание могут свидетельствовать не только о факте утопления, но и о конкретном водоеме, в котором оно произошло. При асфиктическом типе утопления не создаются условия для

проникновения планктона во внутренние органы (кроме легких, куда планктон может поступать посмертно вместе с водой).

Помимо признаков, прямо или косвенно свидетельствующих об утоплении, различают признаки пребывания трупа в воде:

- ил, песок и другие взвешенные в воде частицы на поверхности тела и одежды трупа;

- бледность кожных покровов;

- розовый оттенок трупных пятен;

- «гусиная кожа» и приподнятые пушковые волосы;

- набухание, сморщивание, мацерация и последующие отторжения эпидермиса («банная кожа», «кожа прачки», «перчатка смерти», «холеная рука»).

Сроки появления и развития мацерации зависят от температуры воды: при +4 °С начальные явления мацерации появляются на вторые сутки, а отторжение эпидермиса начинается спустя 30-60 суток, при температуре 8-10 °С - соответственно в первые сутки и спустя 15-20 суток, при 14-16 °С - в первые 8 ч и спустя 5-10 суток, при 20-23 °С - в течение первого часа и спустя 3-5 суток. Спустя 10-20 суток начинают выпадать волосы. При длительном пребывании в воде труп обрастает водорослями. Этот процесс циклический: водоросли на трупе полностью обновляются через каждые 3-4 недели. Тело утонувшего человека может подвергаться травматизации. Причины, приводящие к возникновению посмертных повреждений в воде, отличаются большим разнообразием: удары о грунт, детали водных сооружений и находящиеся в водоеме случайные предметы, удары вращающимися винтами, подводными крыльями и другими элементами конструкции судов, травмы баграми и различными подручными средствами, применяемыми при поисках и извлечении трупа из воды, повреждения трупа водной фауной (рыбами, раками, водными насекомыми и др.).

Утопление не всегда является причиной смерти человека, труп которого извлечен из водоема. Смерть может наступить от повреждений, которые возникают как до, так и в момент попадания в воду (например, перелом шейного отдела позвоночника в результате удара головой о дно мелкого водоема при прыжке в воду). В таких случаях суждение о травме как о причине смерти возможно только при наличии признаков прижизненности повреждений и отсутствии признаков смерти от утопления. Однако уже при относительно небольшом времени пребывании трупа в воде (4 - 5 суток) признаки прижизненности могут быть полностью утрачены, что делает практически невозможным категорический вывод о причине смерти.

Смерть в воде может последовать от острой сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленной хроническим заболеванием системы кровообращения. Смерти обычно предшествуют какие-либо неблагоприятные факторы. Встречаются случаи внезапной смерти при мытье в ванне пожилых людей, страдающих тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, здесь негативное воздействие оказывают влажный нагретый воздух и высокая температура водной среды, приводящие к оттоку определенной части крови в периферическое сосудистое русло. Причина внезапной смерти в воде молодых людей чаще всего связана с развитием сосудистого коллапса, возникающего вследствие предшествовавшего физического перенапряжения, эмоционального стресса, хо-лодового шока от раздражения кожи и гортани холодной водой, особенно после перегревания на солнце. Дифференцирование смерти от заболевания и от асфиктического типа утопления весьма затруднительно, обычно оно ограничивается предположительным выводом, допускающим обе возможности. Смерть в воде может наступить и от аспирации рвотных масс, в особенности у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения.

Многообразие возможных причин смерти людей в водной среде определяет необходимость всестороннего судебно-медицинского исследования трупа, тщательного анализа результатов объективных исследований и обстоятельств гибели человека, обязательной оценки значимости каждого объективного признака, способного уточнить роль утопления, травмы и патологии в генезе смерти.

К группе механической асфиксии относят смерть в ограниченном объеме замкнутого пространства.

Расчетным путем и экспериментально доказано, что к моменту гибели человека, находящегося в ограниченном объеме замкнутого пространства, окружающий воздух содержит сниженную, но допустимую концентрацию кислорода, в то время как содержание углекислоты достигает смертельного уровня (8-10 % и более). Здесь уместно напомнить, что углекислый газ биологически активен. Концентрация его во вдыхаемом воздухе, равная 0,5 %, уже приводит к учащению дыхания и повышению вентиляции легких, 4-5 % - вызывает резкое раздражение слизистых оболочек дыхательных путей. Более высокие концентрации приводят к развитию асфиксии. Концентрация во вдыхаемом воздухе углекислоты, достигающая 2,5-3 %, представляет опасность для жизни ребенка.

При вскрытии трупов людей, погибших в замкнутом пространстве, не обнаруживают каких-либо специфических морфологических изменений, а выявляют лишь признаки быстро наступившей смерти.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ, РЕШАЕМЫЕ ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ

Изначально в обязательном порядке решаются два вопроса: определяются вид механической асфиксии, прижизненность и давность повреждений. Решение остальных вопросов зависит от вида механической асфиксии.

Повешение и удавление петлей

1. Свойства петли:

1.1 вид повреждающего предмета (петли);

1.2 количество оборотов;

1.3 устройство петли (скользящая, неподвижная);

1.4 открытая, закрытая, наличие узла;

1.5 материал петли (мягкий, полужесткий, жесткий);

1.6 толщина;

1.7 рельеф;

1.8 возможность образования странгуляционной борозды от воздействия конкретной петли;

1.9 использование одной или нескольких петель. 2. Механизм образования повреждений:

2.1 место приложения травмирующей силы;

2.3 сила, равномерность или неравномерность давления;

2.4 последовательность наложения нескольких петель;

2.5 возможность повешения в заданной обстановке;

2.6 возможность удавления петлей в заданной обстановке.

Сдавление шеи руками

1. Часть тела, травмировавшая шею (пальцы, кисть, плечо-предплечье, бедро-голень).

2. Механизм образования повреждений:

2.1 место приложения силы;

2.2 ориентация частей тела по отношению к шее;

2.3 возможность сдавления шеи при заданном положении частей тела.

Сдавление грудной клетки и живота

1. Свойства травмирующих предметов:

1.1 вид повреждающего предмета;

1.2 характеристика повреждающей поверхности:

1.2.1 размеры,

1.2.2 форма,

1.2.3 рельеф,

1.2.4 посторонние наложения;

1.3 масса;

1.4 материал;

1.5 возможность причинения повреждений предметами данного типа;

1.6 возможность причинения повреждений конкретным травмирующим

предметом. 2. Механизм образования повреждений:

2.1 место приложения силы;

2.3 вид повреждающего действия (сдавление);

2.4 сила сдавлсния;

2.5 возможность возникновения травмы в конкретных условиях.

Закрытие дыхательных отверстий и дыхательных путей

1. Свойства повреждающего фактора:

1.1 сущность инородного тела или содержимого;

1.2 консистенция;

1.3 число (для твердых тел):

1.4 объем (для полужидкого и жидкого содержимого).

2. Механизм воздействия:

2.1 закрытие дыхательных отверстий;

2.2 закрытие дыхательных путей;

2.3 возможность гибели в заданных условиях.

Утопление

1. Доказательство факта и типа смерти от утопления.

2. Продолжительность посмертного пребывания в воде.

3. Возможность утопления в конкретном водоеме.

Смерть в замкнутом пространстве

1. Доказательство факта гибели в замкнутом пространстве.

2. Возможность гибели в условиях конкретного замкнутого пространства.

Термин «асфиксия» - древнегреческого происхождения. Им характеризовали состояние, при котором тело человека переставало «колебаться», «пульсировать». Термином описывали как отсутствие дыхательных колебаний грудной клетки, так и отсутствие сердечного ритма и пульса.

Асфиксия является симптомом некоторых сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, болезней дыхательных путей, возникает в результате несчастных случаев или причиняется умышленно.

Асфиксия в медицине

В современной медицине, а также криминалистике, словом «асфиксия» в самом общем смысле обозначают удушье, т.е. состояние тотального кислородного голодания, вызывающее гибель клеток.

Когда говорят о том, что такое асфиксия дыхательных путей, то в большинстве случаев имеют в виду ситуации, при которых имеется механическое препятствие на пути движения воздуха. В медицинском смысле это понятие употребляется шире. Его используют для описания состояний кислородного голодания, возникающих в результате нарушений газообмена, паралича дыхательного центра и других причин.

Отличие асфиксия от гипоксии

Напомним, что молекулы кислорода, попадая в легкие, проникают в кровь, прикрепляются к гемоглобину в эритроцитах, и далее транспортируются по кровеносной системе ко всем клеткам. Таким же образом, но в обратном направлении, переносится углекислый газ. Так происходит процесс дыхания каждой клетки и всего организма.
На биохимическом уровне удушье сопровождается двумя разнонаправленными процессами:

• Гипоксия;
• гиперкапния.

Гипоксией обозначают одномоментное снижение количества эритроцитов, переносящих кислород.

Гиперкапния – одномоментное увеличение количества эритроцитов, переносящих углекислый газ.

Патогенез асфиксии

Чтобы понять, что такое асфиксия в медицине, необходимо иметь представление о фундаментальной роли дыхания в жизни живого организма.

Чем дольше продолжается нарушение дыхания, тем больше в крови увеличивается содержание углекислого газа и падает уровень кислорода. Несмотря на то, что обменные процессы характеризуются высокой степенью инертности, наиболее важные органы реагируют на образовывающуюся гипоксию/гиперкапнию почти мгновенно.

Стадии асфиксии:

1. Стадия дыхательной недостаточности – в течение 1 мин.
2. Стадия начала угасания дыхательной и сердечной деятельности – в течение 1 мин.
3. Кратковременная остановка дыхания – в течение 1 мин.
4. Терминальная стадия – до 10 мин.

При полной механической асфиксии или остановке дыхания необратимые изменения в нервной системе и в сердечной мышце начинают происходить уже на первой стадии асфиксии. В зависимости от состояния здоровья, возраста и других факторов смерть наступает через 3-5 минут после начала удушья.

Виды асфиксии

Классические случаи имеют отношение к состояниям с механической асфиксией, т. е. к образующимся от механического перекрытия дыхания. Однако сегодня это понятие употребляется в более широком смысле.

Компрессионная

Возникает от сдавливания шеи (руками, веревкой и др.), груди (напр., при нахождении под завалом). Второе название этого вида – странгуляционная асфиксия. Это – всегда тяжелая асфиксия.

Дислокационная

Образуется в результате травматического смещения челюстей, гортани, языка, мягкого неба, затрудняющего процесс дыхания.

Стенотическая

Возникает при стенозе (сдавливании) трахеи опухолью, воспалением, отеком.

Аспирационная (обтурационная)

Перекрытие дыхательных путей, возникшее в результате аспирации, т.е. от вдыхания мелкодисперсных структур, попадания жидкостного содержимого (рвотных масс, воды, крови и т. д.), а также частиц пищи («подавился»).

Асфиксия новорожденных

Особый вид, проявляющийся в отсутствии дыхания или его неполном и недостаточном характере. Является частой причиной смерти новорожденных.


Рефлекторная

Спазм дыхательных путей, в результате которого человек не может сделать вдох. Возникает в ответ на воздействие химических веществ, низких/высоких температур.

Амфибиотропная

Затруднение дыхания, происходящее на фоне стенокардии или сердечной недостаточности. По традиции эти состояния называют «грудной жабой». Амфибиотропная – означает «подобная амфибии» или «подобная жабе».

Амфибиотропная асфиксия возникает в ответ на перегрузку сердца, повышение давления, в частности – в артерии, ведущей к легким. Легкие начинают отекать, в связи с чем ухудшается обмен кислорода/углекислоты – у человека начинается одышка.

Аутоэротическая (сексуальная, эротическая)

Возникает от целенаправленного сдавливания шеи в момент, предшествующий оргазму. Искусственно вызываемое состояние кислородного голодания, по всей вероятности, приводит к дополнительным ощущениям, но часто заканчивается инвалидностью или смертью.

Другие виды

Не механическая асфиксия может проявляться на фоне внутренних патологий, быть результатом отравления наркотиками. Можно услышать о таком виде как «пукательная асфиксия». Естественно, газообразование в процессе переваривания пищи не может привести к удушью. Наоборот, от удушья всегда наблюдается такое напряжение всего тела, в результате которого непроизвольно выделяется кал, газы, моча и сперма.

Классификация по течению и степени осложнения дыхательной деятельности

Выделяют следующие формы течения асфиксий:

• Острая;
• постепенная компенсированная.

Острая форма возникает резко, развивается быстро с хорошо проявленными симптомами.

Постепенная затяжная форма – явление, чаще встречаемое в медицинской практике. Внутренняя причина, отягчающая прохождение воздуха, может развиваться в течение длительного времени. Человек привыкает компенсировать плохую проводимость дыхательных путей, занимая определенную позу, наклоняя голову – т. е. находить естественный способ увеличить объем вдыхаемого воздуха.

По степени осложнения дыхательной деятельности механическая асфиксия подразделяется:

• Частичное перекрытие дыхания;
• полное перекрытие дыхания.

Симптомы

Приступ удушья при частичном перекрытии доступа воздуха характеризуется следующими начальными признаками:

• Шумный затрудненный вдох со свистом;
• ускорение и углубление дыхания;
• включение в дыхательный процесс всех мышц груди, спины, живота.

При полной механической асфиксии основные начальные симптомы:

• Невозможность вдохнуть;
• «хватание» воздуха губами;
• судорожные движения руками и ногами.

В течение от нескольких минут до нескольких часов или дней последовательно развиваются следующие симптомы:

• Состояние перевозбуждения;
• покраснение, одутловатость, напряженность лица;
• кожа и слизистые бледнеют, появляется синюшний или сероватый оттенок;
• пульс ускорен или замедлен;
• сбивчивый ритм сердца;
• судороги;
• потеря сознания;
• расширенные зрачки;
• остановка дыхания;
• остановка сердца и смерть.

Если удушье носит компенсированный характер, то ее дополнительными признаками часто являются:

• Принятие больным специфичной позы, которая позволяет ему дышать максимально эффективно;
• широкое приоткрывание рта;
• высовывание языка;
• вытягивание шеи.

Причины

Асфиксия может быть результатом широкого набора событий:

Как видно из приведенного выше списка, в большинстве случаев асфиксия возникает независимо от воли человека. Однако человек может уменьшить риск удушья.

Профилактика асфиксии включает в себя:

• Своевременное лечение заболеваний;
• употребление пищи, не торопясь;
• предусмотрительное поведение в местах и ситуациях с повышенной вероятностью травматизации.

Лечение

Медицинская помощь при удушье сводится к ликвидации фактора, препятствующего нормальной вентиляции легких:

• Удаление инородных предметов;
• аспирация жидкости;
• перевязка кровоточащих сосудов;
• хирургическая репозиция челюстей;
• сшивание мягких тканей языка неба, глотки;
• создание искусственного выхода из трахеи в окружающую среду;
• дренирование легочной плевры путем пункции;
• терапия сопутствующих заболеваний и состояний, приведших к возникновению удушья (тромболитическая терапимя, введение антидотов и др.).

Последствия

Частое последствие асфиксии у взрослых – пневмония.

Длительное кислородное голодание может дать о себе знать в перспективе. В период асфиксии клетки, прежде всего, нервные, начинают погибать. В молодом возрасте их функции в какой-то мере компенсируются другими клетками. Однако по мере наступления возрастных изменений дегенеративные изменения в нервной системе будут происходить ускоренно.

Последствия асфиксии у новорожденных зависят от длительности кислородного голодания. В целом, детский организм обладает значительными компенсационными способностями. При своевременных реанимационных мерах здоровью ребенка ничто не угрожает.

Неотложная помощь при асфиксии:

Заключение

На бытовом уровне под удушьем понимают странгуляционную асфиксию, т.е. компрессию, чаще всего шеи, в стиле детективных или суицидальных историй.

Однако в медицинской практике основную часть случаев составляют последствия травм, передозировок наркотиками, инфекционных и неинфекционных заболеваний, онкологий и аллергий.

Асфиксия всегда предполагает радикальную борьбу, часто требует оперативного вмешательства. Отдельной проблемой стоит асфиксия у новорожденных, но она достаточно успешно решается в современных родильных домах. Последствия асфиксии часто отложены во времени и зависят от своевременности оказания первой до медицинской помощи.

Лекция 19.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ МЕХАНИЧЕСКОЙ АСФИКСИИ. ПОВЕШЕНИЕ

Организм человека представляет собой открытую биологическую

систему, имеющую множество связей с окружающей средой. Для под-

держания жизни, наряду с другими условиями организму необходимо

достаточное количество кислорода.

Изменения во внешней среде или самом организме, приводящие

к недостатку кислорода (гипоксия), могут вызвать расстройство

здоровья, а также служить непосредственной причиной смерти. По

своему происхождению гипоксия подразделяется на дыхательную,

анемическую, циркуляторную и тканевую.

В судебной медицине наибольшие значения имеют различные

формы кислородного голодания, связанные с воздействием факторов

внешней среды. К их числу относится и асфиксия. Под асфиксией

понимают такую форму острого кислородного голодания, когда наря-

ду с недостаточным поступлением кислорода в организм, в нём на-

капливается избыточное количество углекислоты.

1. Понятия и классификация видов механической асфиксии

Асфиксия, вызванная воздействием на организм механического

фактора, называется механической асфиксией.

Механическая асфиксия сопровождается острым расстройством

легочного дыхания, нарушением кровообращения и функций централь-

ной нервной системы. В течение немногих минут асфиктическое сос-

тояние заканчивается смертью. В принципе, оживление в состоянии

асфиксии возможно, но удается очень редко. В большинстве подоб-

ных случаев оживленные гибнут через различные сроки от пневмонии

или необратимых изменений со стороны центральной нервной систе-

В зависимости от характера и места воздействия внешнего

фактора различают следующие виды механической асфиксии:

1. Странгуляционная асфиксия:

Повешение;

Удавление петлей;

Удавление руками;

Удавление твердыми предметами.

2. Компрессионная асфиксия:

Сдавление груди и живота.

3. Обтурационная асфиксия:

а) - закрытие дыхательных отверстий руками;

Мягкими предметами;

Закрытие просвета дыхательных путей компактными

инородными телами;

б) - аспирация сыпучих веществ;

Аспирация жидкостей;

Аспирация желудочного содержимого;

в) - утопление в воде:

1) аспирационное (или "истинное");

2) асфиктическое (или "спастическое");

Утопление в других жидких средах.

4. Асфиксия в ограниченном замкнутом пространстве.

2. Процесс механической асфиксии и её признаки на трупе

Патофизиологические нарушения и их основные клинические

проявления при неосложненной асфиксии достаточно хорошо изучены

в экспериментах на животных.

Различают пять периодов асфиксии: 1) предасфиктический;

2) одышки; 3) кратковременной остановки дыхания (или период по-

коя); 4) терминального дыхания; 5) стойкой остановки дыхания.

Вслед за прекращением дыхания, обычно через 5-8 минут от начала

асфиксии, останавливается и сердце. Таким образом, при механи-

ческой асфиксии происходит первичная остановка дыхания. Асфиксия

с самого начала вызывает резко выраженные сердечно-сосудистые

расстройства.

При остановке или замедлении дыхания кровообращение в лег-

ких нарушается, сердцебиение замедляется, давление в артериях

падает. Правый желудочек и предсердие переполняются кровью, что

затрудняет отток крови из системы полых вен, вызывая переполнение кровью яремных и других вен, цианоз лица, полнокровие паренхиматозных органов.

Продолжительность расстройств сердечно-сосудистой системы

во многом зависит от состояния самого сердца. При некоторых сер-

дечно-сосудистых заболеваниях течение механической асфиксии мо-

жет быть прервано в любой ее фазе остановкой сердца еще до прек-

ращения дыхания. В таких случаях выраженность признаков механи-

ческой асфиксии на трупе может быть минимальной.

Механическая асфиксия сопровождается тяжелым нарушением со

стороны центральной нервной системы. Сознание утрачивается в

конце первой или начале второй минуты, при удавлении, особенно

повешении - значительно раньше. Если асфиксия развивается мед-

ленно - потере сознания предшествуют расстройства зрения, слуха,

утрачивается чувство боли.

Для механической асфиксии характерна быстро наступающая

адинамия, активные движения становятся невозможными.

Повышение возбудимости гладкой мускулатуры кишечника и мо-

чевого пузыря (при одновременном расслаблении сфинктеров) приво-

дит к непроизвольному извержению мочи и кала. По этой же причине

происходит выделение семенной жидкости у мужчин и содержимого

цервикального канала у женщин.

Наблюдаемое разнообразие в проявлениях механической асфик-

сии связано с большим числом условий, влияющих на её течение.

Основное значение при этом имеют вид механической асфиксии, а

также индивидуальные особенности организма, такие как: возраст,

выносливость к кислородному голоданию, наличие заболеваний, осо-

бенно сердечно-сосудистой системы.

Признаки механической асфиксии на трупе.

При смерти от механической асфиксии наблюдается ряд призна-

ков, обнаруживаемых при исследовании трупа.

Однако такие же признаки, именуемые "общеасфиктическими",

встречаются не только при механической асфиксии, но и при других

состояниях, когда смерть наступает быстро, например, при внезап-

ной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, электротравме и

др. В то же время возможны случаи, когда при смерти от механи-

ческой асфиксии, выраженность этих признаков оказывается незна-

чительной.

В этой связи точнее было бы говорить о признаках быстро

наступившей смерти.

Эти признаки можно подразделить на наружные и внутренние. К

наружным признакам относятся следующие:

1. Мелкие кровоизлияния в соединительные оболочки глаз; они

могут быть множественными, локализуются чаще на переходных

складках конъюнктивы. При длительно протекающей асфиксии такие

же кровоизлияния могут образовываться в коже век лица, шеи,

верхней части груди, слизистой оболочке рта.

Этот признак, свидетельствующий о повышении внутричерепного

давления и увеличении проницаемости сосудистой стенки на почве

гипоксии, является ценным, но не постоянным.

2. Цианоз лица часто встречается, но также непостоянный

признак. Он может исчезать в первые часы наступления смерти в

результате стекания крови в нижележащие части трупа; с другой

стороны - при положении трупа лицом вниз синюшность может воз-

никнуть и в тех случаях, когда смерть не связана с механической

асфиксией.

3. Разлитые, интенсивные темно-фиолетовые трупные пятна;

интенсивность их связана с жидким состоянием крови и поэтому

легким ее перемещением в нижележащие части тела. Такое состояние

трупных пятен характерно для всех случаев, когда смерть наступа-

ет быстро, поэтому диагностическая ценность этого признака имеет

относительное значение.

4. Непроизвольное мочеиспускание, дефекация и извержение

полового секрета. Отмечается при механической асфиксии далеко не

во всех случаях и иногда наблюдается при других видах смерти

(электротравме, отравлении некоторыми ядами, скоропостижной

К внутренним признакам смерти от асфиксии относятся:

1. Темная жидкая кровь - признак, постоянно наблюдаемый при

механической асфиксии, однако такое же состояние крови свойс-

твенно и многим другим видам быстро наступившей смерти. Темный

вид крови объясняется посмертным поглощением кислорода крови пе-

реживающими тканями; жидкое состояние - за счет накопления угле-

2. Переполнение кровью правой половины сердца связано с

затруднением кровообращения в малом круге; при быстрой смерти в

правой половине сердца крови всегда больше, чем в левой. Однако,

при смерти от механической асфиксии различие в кровенаполнении

обеих половин сердца всегда более отчетливое.

3. Полнокровие внутренних органов встречается при многих

видах быстро наступившей смерти, само по себе диагностического

значения не имеет.

4. Малокровие селезенки - признак, встречающийся сравни-

тельно редко, в сочетании с другими признаками следует использо-

вать для диагностики смерти от механической асфиксии.

5. Подплевральные и подэпикардиальные мелкие кровоизлияния

являются частой находкой при механической асфиксии. Величина их

обычно небольшая - от точечных до размеров просяного зерна, цвет

Интенсивно темно-красный, часто с синим оттенком; количество

их различно - от единичных до десятка и более; под плеврой лег-

ких они чаще обнаруживаются на диафрагмальной и междолевых по-

верхностях; на сердце - под эпикардом на задней его поверхности.

Возникновение этих кровоизлияний обусловлено резким повыше-

нием давления в мелких венах и капиллярной сети в период судо-

рог, а также увеличением проницаемости сосудистой стенки в ре-

зультате кислородного голодания тканей.

В принципе, мелкие кровоизлияния при механической асфиксии

наблюдаются не только под серозными оболочками, но и в мышцах и

во всех внутренних органах как морфологическое проявление чрез-

вычайно быстрой реакции сосудистой системы на возникновение в

организме острого кислородного голодания. Мелкие кровоизлияния

под плеврой и эпикардом встречаются и при других видах смерти,

однако при механической асфиксии они встречаются чаще и бывают

более многочисленными.

Несмотря на большое число общеасфиктических признаков, сре-

ди них нет ни одного постоянного и патогномоничного для механи-

ческой асфиксии.

Поэтому диагностика смерти от механической асфиксии должна

обязательно основываться на совокупности общих признаков с част-

ными, свойственными отдельным видам асфиксии.